Læknablaðið - 15.03.1994, Blaðsíða 34

120
LÆKNABLAÐIÐ
einkenni eni ósértæk, til dæmis kviðverkir og
megrun. Oft er því um sjúklingstöf (patient’s
delay) að ræða en hugsanlega einnig læknistöf
(doctor’s delay). í nýlegri amerískri rannsókn
á nýrnaskjóðuæxlum greindust 65% innan
tveggja mánaða sem virðist gefa til kynna að
töf á greiningu sé heldur styttri þar en hér á
landi (4). í rannsóknum hefur þessu verið lítill
gaumur gefinn en rannsóknir verða að vera
framsýnar til að svara spurningum af þessu
tæi.
Flestir sjúklinganna hafa eðlilegan
blóðrauða og sökk við greiningu, en
næstum allir smásæja blóðmigu. Nýrnamynd
var yfirleitt fyrsta rannsókn og er hún
enn fyrsta rannsókn hjá sjúklingi með
blóð í þvagi (28). Blöðruspeglun með
bakrennslisnýrnamyndatöku er einnig
mikilvæg rannsókn enda oft erfitt að
greina þessi æxli með nýrnamynd eða
ómskoðun vegna smæðar þeirra. Utiloka
skal með blöðruspeglun hvort sjúklingur
hafi samtímis æxli í þvagblöðru (24,28,29).
Tölvusneiðmyndir hafa sennilega verið
notaðar of lítið eða hjá aðeins 20% sjúklinga
frá 1981. Sýnt hefur verið fram á gagnsemi
tölvusneiðmynda bæði við greiningu og
stigun þessara æxla (30). Frumurannsókn á
þvagi (cytology) er hins vegar óáreiðanleg
(greiningarhæfni 30-100%) en kemur til greina
við eftirlit í leit að endurteknum sjúkdómi
(recidiv) (2,3).
Meingerð æxlanna og dreifing meinvarpa
er sambærileg við erlendar rannsóknir
(24,25). Skýring á því af hverju fleiri æxli
greinast í hægri þvagleiðara liggur ekki
fyrir en yfirleitt er um jafna dreifingu að
ræða, bæði í nýrnaskjóðu og þvagleiðurum
(26,29). Sömuleiðis er ekki ljóst af hverju
þvagleiðaraæxlin eru flest í efri hluta
þvagleiðaranna öfugt við flestar rannsóknir
(24,31).
Helmingur æxlanna eru illa þroskuð (gráðun
III) . Það er heldur hærra hlutfall en í
sambærilegum rannsóknum (4-8), enda þótt
greint hafi verið frá sambærilegu hlutfalli
(7). Stigun er nokkuð frábrugðin hér, mun
fleiri greinast með útbreiddan sjúkdóm (stig
IV) , eða 46% sjúklinganna. Erlendis hefur
þetta hlutfall yfirleitt verið í kringum 20-31%
fyrir nýrnaskjóðukrabbamein (4-8). Fræðilega
gæti þetta bent til þess að hér á landi sé um
illvígari sjúkdóm að ræða og styður hærri
gráðun æxlanna það. Við teljum þetta hins
vegar ólíklega skýringu. Þrátt fyrir hátt
hlutfall sjúklinga með meinvörp eru fimm ára
lífshorfur hópsins í heild (44%) sambærilegar
við það sem best þekkist erlendis (4-8,31).
Samanburður fyrir lífshorfur eftir stigum er
ekki síður athyglisverður, sérstaklega þegar
litið er á sjúklinga á stigi IV, en 21% þeirra
eru á lífi fimm árum eftir greiningu (20%
ef eingöngu er miðað við nýrnakjóðuæxli).
Samkvæmt öðrum rannsóknum eru fimm ára
lífshorfur þessara sjúklinga á bilinu 0-19%,
oftast <10% (2-8) (tafla V). Sú staðreynd að
lífshorfur fyrir hvert stig eru sambærilegar
við rannsóknir annars staðar mælir gegn því
að sjúkdómurinn sé illkynjaðri hér á landi.
Við teljum ósennilegt að sjúklingar erlendis
séu of lágt stigaðir. Líklegri skýring er að
sjúklingar greinist síðar hér á landi en hátt
hlutfall sjúklinga á stigi IV ýtir stoðum undir
það.
Forspárgildi lífshorfa (einkenni í meira
en einn mánuð, stig IV og hækkað sökk)
koma ekki á óvart. Rétt er að taka fram
að um fáa sjúklinga er að ræða og gildi
fjölbreytugreiningar því ekki jafn inikið og
ella. Gráðun hafði ekki forspárgildi eftir að
tekið hefur verið tillit til stigunar. Það kemur
ekki á óvart þar sem há gráðun og stigun
fylgjast yfirleitt að í þessum kiabbameinum
(8). Gráðun segir hins vegar ágætlega til um
horfur sjúklingsins sem stakur (univariate)
forspárþáttur (20,32). Lífshorfur hafa ekki
batnað á rannsóknartímanum og meðferð
hefur lítið breyst. Þó er í ríkara mæli beitt
hlutabrottnámi á nýrnaskjóðu eða þvagleiðara
en slík aðgerð kemur til greina við lítil
vel þroskuð (gráðu I) æxli, sérstaklega í
þvagleiðara (24,32). í sumum tilvikum
er tæknilega hægt að fjarlægja slík æxli
með þvagleiðara- og nýrnaskjóðuspegli
(ureteropyeloscopy). Slík meðferð er þó enn
á tilraunastigi (33,34). Fyrir flest æxlanna
er brottnám á nýra og þvagleiðara hin
viðurkennda meðferð þegar aðgerð er gerð
ineð lækningu í huga (stig I-III) (24). I
rannsókn okkar var hlutabrottnámi beitt
við þrjú lítil vel þroskuð æxli í þvagleiðara
og tvö í nýrnaskjóðu. Sjúklingarnir eru
allir á lífi í dag, fjórum til 16 árum frá
greiningu. Það verður að teljast góður árangur,
enda þótt hættulegt sé að draga of miklar