Læknablaðið - 15.01.1997, Blaðsíða 14

14
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
saum eða hefti. Með þessu móti er hægt að
komast hjá djúpum blæðingarstillandi saumum
í gegnum lifrina en þeir geta valdið drepi.
Lengi var talið að ekki væri óhætt að hafa
klemmu á lifrarrótinni lengur en 15 mínútur í
einu en nú er vitað um mörg tilfelli þar sem
klemman var á í um það bil klukkustund sam-
fleytt án þess að valda skaða (3,23,24).
Stöðvist blæðingin ekki með aðferð Pring-
les, er annað hvort um ranglæga (aberrent)
lifrarblaðsslagæð að ræða eða blæðingu frá hol-
æðinni. Ef um ranglæga lifrarblaðsslagæð er að
ræða kemur sú vinstri nær alltaf úr vinstri
magaslagæð og sú hægri frá efri hengisslagæð
(25). Blæðing frá holæðinni er jafnan þar sem
lifrarbláæðarnar sameinast henni sem er rétt
fyrir ofan lifrina í börnum (26) en öllu neðar og
inni í lifrinni hjá fullorðnum. Dánartíðni við
holæðarblæðingu er talin vera um 80% (27,13)
enda er blæðingin gífurleg og erfitt að komast
að. Árið 1968 lýstu Schrock og samstarfsmenn
(28) fyrst holæðarþræðingu sem framkvæmd
var til að minnka blæðingu frá æðinni á meðan
gert var við hana. Árangur hefur þegar á heild-
ina er litið ekki verið góður (13,17,29) enda
alltaf um mjög bráð tilfelli að ræða. Holæðar-
þræðing, þar sem Foleyleggur var þræddur upp
eftir æðinni, var reynd í einu tilfelli á Borgar-
spítalanum en gaf ekki árangur, enda reyndist
meginblæðingin við nánari athugun vera frá
stórri portæðargrein og gekkst sá sjúklingur
undir lifrarhögg. Lifrarhögg getur verið nauð-
synlegt til að komast að holæðinni og gera við
hana (1). Önnur ábending er mjög sprungin
lifur þar sem alls staðar blæðir og sumir lifrar-
bitar hafa misst blóðrás sína eða hafa vafasama
blóðrás. Lykilatriði er losun á viðkomandi lifr-
arhelft frá þindinni og frílögn á holæð strax í
upphafi aðgerðar. Enn ein umdeilanleg aðferð
við stöðvun lifrarblæðingar er að hnýta fyrir
slagæð til viðkomandi lifrarblaðs. Forsendan
væri blæðing djúpt í lifur, sem ekki væri hægt
að komast að, en sem stöðvaðist við tíma-
bundna sérlokun á æðinni. í flestum tilvikum
mundi portæðarblóðið flytja lifrinni nægjan-
legt súrefni (30,31). Pökkun með grisjum hefur
ekki verið notuð á Borgarspítalanum sem aðal-
meðferð við lifrarblæðingu, en séu bæði lifrar-
blöð margsprungin og/eða storknunarhæfni
blóðsins horfin vegna mikillar blóðgjafar getur
hún verið eina leiðin til að stöðva blæðinguna.
Pakkað er í kringum lifrina en ekki inn í rifurn-
ar og ef sjúklingurinn lifir eru grisjurnar fjar-
lægðar tveimur til þremur sólarhringum síðar
þegar storknunarhæfnin hefur verið bætt.
Ótrúlega góður árangur getur náðst með þess-
ari aðferð (2,32) og í tilfelli 6 (sjá kaflann um
dauðsföll) kynni hún að hafa verið eina ráðið.
Þaö var hins vegar árið 1975 og þá ekki að ráði
farið að tala um pökkun í þessu sambandi í
læknatímaritum (2). Stöðvun á slagæðarblæð-
ingu með hnoðrareki var heldur aldrei reynd
(33).
Heildaráverkarstigið má nota til að meta
horfur sjúklings og gæði meðferðar. Einnig er
nauðsynlegt að reikna það út ef bera á saman
sjúklingahópa. Dánartíðni hjá sjúklingum með
heildaráverkastig 16 er talin vera um 10% (34)
en sárasjaldgæft er að sjúklingar lifi ef heild-
aráverkastigið nær 50 (5). Horfurnar eru einn-
ig háðar aldri sjúklings. I þessu uppgjöri frá
Borgarspítalanum lést einn sjúklingur með
heildaráverkastigið 9 en hann var með skorpu-
lifur og illkynja lifraræxli sem sprakk. Aðrir
sem létust höfðu heildaráverkastig upp á 41
eða hærra. Af 41 sjúklingi í þessu uppgjöri
létust sjö eða 17%. í öðrum rannsóknum þar
sem meirihluti sjúklinganna hafði lokaðan
áverka eins og hjá okkur, hefur dánartíðni
verið 12-32% (4,13,15-17,29,35). í aðeins
tveimur af þessum tilvitnuðu greinum var dán-
artíðnin þó undir 20%. Hin tiltölulega lága
dánartíðni á Borgarspítalanum, og það að eng-
inn sjúklingur með heildaráverkastig undir 41
og eðlilega lifur fyrir slysið lést, bendir til að
meðferðin hafi verið í háum gæðaflokki.
HEIMILDIR
1. Moore EE. Critical decisions in the management of
hepatic trauma. Am J Surg 1984; 148: 712-6.
2. Felicano DV, Mattox KL, Jordan GL, Burch JM, Biton-
do CG, Gruse PA. Management of 1000 consecutive
cases of hepatic trauma (1979-1984). Ann Surg 1986;
204: 438-45.
3. Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage
due to trauma. Ann Surg 1908; 48: 541-9.
4. Defore WW, Mattox KL, Jordan GL, Beall AC. Man-
agement of 1590 consecutive cases of liver trauma. Arch
Surg 1976; 111: 493-6.
5. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The injury
severity score: A method for discribing patients with
multiple injuries and evaluating emergency care. J Trau-
ma 1974; 14: 187-96.
6. The abbreviated injury severity scale, 1990 revision. As-
sociation for advancment of automative medicine. Des-
Plaines. IL, 600 18, USA.
7. Þorvaldsson SE, Jónsson S, Gunnlaugsson Ó. Hemihe-
patectomia. Læknablaðið 1978; 64/Suppl. 5: 62-4.
8. Heilbrigðisskýrslur 1986-87. Reykjavík: Landlæknisem-
bættið, 1991.
9. Heilbrigðisskýrslur 1988. Reykjavík: Landlæknisemb-
ættið, 1992.