Læknablaðið - 15.02.1998, Side 83

LÆKNABLAÐIÐ 1998; 84
167
5. Mér hefur einnig verið tjáð og ég skil að læknisfræði getur verið óviss vísindi. Enga full-
vissu er því unnt að veita um árangur aðgerðarinnar.
6. Ég heimila að heilbrigðisstarfsfólk í námi geti horft á aðgerðina og taka megi upp mynd-
ir og hljóð við aðgerðina enda sé slíkt gert í þágu menntunar og þekkingar. Mér hefur
verið tjáð að persónuauðkenni mín verði ekki sýnileg á slíkum myndum.
7. Ég samþykki að ganga megi frá hvers konar vefjum eða líkamshlutum sem fjarlægðir
eru við aðgerðina. Ennfremur heimila ég að vefi, líkamshluta og líkamsvökva sem fjar-
lægðir eru við aðgerðina megi nota til vísindarannsókna - liggi samþykki siðanefndar
fyrir um framkvæmd rannsóknarinnar.
Með undirskrift minni staðfesti ég:
1. að ég hef lesið og samþykkt ofanskráð
2. að mér hefur verið gerð grein fyrir þeirri aðgerð sem gerð verður og ég hef allar þær
upplýsingar sem ég æski, og
3. að ég hér með leyfi framkvæmd aðgerðarinnar.
B. Undirskriftir
a. Undirskrift sjúklings____________________________________________________________________
b. Undirskrift fulltrúa sjúklings (ef sjúklingur er ófær um það sjálfur (getið um ástæðu)).
c. Undirskrift læknis________________________________________________________________________________________
(með undirskrift minni er staðfest að ég veitti sjúklingi þær upplýsingar sem ég tel réttastar um þessa aðgerð)
Vinsamlegast athugaðu að þú getur samþykkt öll ofanskráð atriði eða einungis hluta þeirra með
undirskrift þinni. Vinsamlegast strikaðu yfir þau atriði sem þú samþykkir ekki.
Með þessari undirskrift afsalar þú þér ekki rétti til að sækja mál þitt vegna mistaka.