Læknablaðið - 15.04.2000, Page 9

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
Kransæðavíkkun eða segaleysandi
meðferð við bráðri kransæðastíflu?
Ragnar Danielsen
Höfundur er sérfræðingur í
hjartalækningum á
Landspttala Hringbraut.
Kransæðavíkkanir hafa verið gerðar hér á
landi frá 1987. Árangur hefur verið góður og tíðni
fylgikvilla og dauðsfalla lág (1). í völdum tilfellum
hafa verið gerðar kransæðavíkkanir hjá sjúklingum
með bráða kransæðastíflu og umræða um hvort auka
eigi þá þjónustu er vaxandi (2). Erlendis eru skiptar
skoðanir um hvort kransæðavíkkun sé betri kostur
en segaleysandi lyf sem fyrsta meðferð við kransæða-
stíflu (3). Við bráða kransæðastíflu skiptir mestu að
stöðva sem fyrst þróun á hjartadrepi. Því fyrr sem
meðferð er hafin frá því brjóstverkir byrja, þeim mun
líklegra er að hægt sé að minnka skemmd á hjarta-
vöðva. Með segaleysandi meðferð er unnt að opna á
ný lokaða kransæð og koma á eðlilegu blóðflæði hjá
50-70% sjúklinga, en með kransæðavíkkun hjá 80-
95% þeirra. Kransæðavíkkun gerð innan tveggja
tíma frá því brjóstverkir hófust skilar bestum árangri
hvað varðar minnkun á hjartadrepi og lækkun dánar-
tíðni. Víkkun sem gerð er eftir tvo tíma eða síðar til
að enduropna kransæð, einkum hjá sjúklingum með
framveggsdrep, minnkar ekki hjartavöðvaskemmd
en dregur ef til vill úr stækkun á vinstri slegli og bætir
heildarstarfsgetu hans til lengri tíma litið. Einn aðal-
kostur kransæðavíkkunar fram yfir segalausn er samt
sem áður lægri skammtímadánartíðni, minni líkur á
heilablóðfalli, einkum hjá sjúklingum sem eru eldri
en 65 ára, og betri langtímaárangur í allt að fimm ár
(4).
Aðalkostur segaleysandi meðferðar er að hægt er
að veita hana nánast hvar sem er innan sem utan
sjúkrahúss. Kransæðavíkkanir aftur á móti kalla á
sérhæfða aðstöðu og mannafla ef bjóða á slíka þjón-
ustu 24 tíma á sólarhring alla daga ársins. Ef starfs-
fólk sefur ekki á sjúkrahúsinu tapast tími meðan ver-
ið er að kalla það út og undirbúa þræðingarstofu, sem
betur væri varið með því að hefja virka segaleysandi
meðferð sem fyrst. Ennfremur sýna erlendar rann-
sóknir að ekki næst sambærilegur árangur og í stærri
rannsóknum nema sá læknir sem gerir víkkunina og
aðstoðarfólk sé í viðunandi þjálfun. Talið er að nauð-
synlegt sé að framkvæma 200 víkkunaraðgerðir á ári
á sjúkrahúsi sem sinnir kransæðavíkkunum til þess
að viðhalda lágmarksþjálfun (3). Kransæðavíkkanir
og segaleysandi meðferð eru í hraðri þróun og hægt
að finna rök með og á móti báðum aðferðunum þeg-
ar rannsóknir eru metnar. I GUSTO-IIb rannsókn-
inni reyndist ekki marktækur munur á kransæða-
víkkun eða segaleysandi meðferð með tPA (tissue
plasminogen activator) hvað varðar lífshorfur eftir 30
daga eða sex mánuði. Ef hins vegar er litið samanlagt
á dánarlíkur, nýja kransæðastíflu og alvarlegt heila-
áfall, var tíðni þessara þátta lægri við kransæðavíkk-
un en segalausn eftir 30 daga. Aðrar rannsóknir
(PAMI-I) hafa sýnt að víkkun enduropnar kransæð
fyrr en segaleysandi meðferð, dánartíðni og líkur á
nýrri kransæðastíflu eru minni, og einnig þörf á end-
urtekinni kransæðaviðgerð. Frekari rannsóknir
styðja að hááhættusjúklingar með framveggsdrep,
eldri sjúklingar, og þeir sem eru með óstöðuga blóð-
veitu, hafa betri horfur við kransæðavíkkun. Á hinn
bóginn hefur aflurskyggn samanburður á stórum
gagnagrunnum í Þýskalandi og Frakklandi ekki stað-
fest að kransæðavíkkun gefi betri árangur en sega-
leysandi meðferð. Kann það að lýsa hinum hvers-
dagslega raunveruleika eða að sjúklingahóparnir eru
einfaldlega ekki sambærilegir (5).
Abciximab (ReoPro®) er hraðvirkur blóðflögu-
hamlari gefinn í æð sem nýlegar rannsóknir (EPIC,
EPILOG, RAPPORT) hafa sýnt að minnkar fylgi-
kvilla og bætir árangur kransæðavíkkana hjá sjúk-
lingum með bráð kransæðaeinkenni eða hjartadrep.
Notkun lyfsins minnkaði dánarlíkur, endurstíflu og
þörf á endurviðgerð á kransæðinni. Abciximab eykur
blóðflæði í stífluðum kransæðum, dregur sennilega
úr smásegaskotum lengra út í kransæðabeðinn, og
bætir þannig starfsemi vinstri slegils. Ókostur við
notkun abciximabs er að það getur valdið auknum
blæðingum frá slagæðastungustað (5). Notkun stoð-
neta við kransæðavíkkanir hjá sjúklingum með bráða
kransæðastíflu hefur enn frekar bætt aðgerðarárang-
ur. Slembiraðaðar rannsóknir (PAMI-STENT,
FRESCO) hafa leitt í ljós minni þörf fyrir nýja krans-
æðaviðgerð ef notað er stoðnet í stað venjulegrar
belgvíkkunar. Ennfremur hefur EPISTENT rann-
sóknin sýnt fram á að gjöf abciximabs við ísetningu
stoðnets gefur enn betri árangur og þetta hefur einn-
ig verið staðfest í ADMIRAL rannsókninni (4,6).
í PACT rannsókninni fengu sjúklingar með bráða
kransæðastíflu hraðvirkt segaleysandi lyf með stuttan
helmingunartíma (rPA) strax á bráðamóttöku og síð-
an var metið hvort gera þurfti kransæðavíkkun í kjöl-
farið. Tíminn var þannig nýttur til þess að enduropna
kransæðina meðan verið var að kalla út starfsfólk til
víkkunaraðgerðar ef ástæða þótti til. Reynt hefur
verið að gefa sjúklingum með bráða kransæðastíflu
glýkóprótín Ilb/IIIa blóðflöguhamlara og segaleys-
Læknablaðið 2000/86 237