Læknablaðið - 15.07.2004, Blaðsíða 18

FRÆÐIGREINAR / SALILYFJAOFNÆMI
Table 1. Hypersensitivity reactons to drugs; Gell and Coombs classification
Type Immune mechanism Drug Example
1 Soluble antigen binds to IgE on mast cells and granulocytes causing them to exocytose preformed granules Any drug may hypothetically have this effect
II Cell-, or matrix-associated antigen serves as a target for IgG antibody and, subsequentially, phagocytes and NK-Cells Penicillin
III Soluble antigen and corresponding IgG antibody creates immune complexes that activate the complement pathway Streptokinase and some other foreign proteins
IV Soluble or cell bound antigen activates antigen-specific T-cells that release chemokines and cytokines Tuberculin, as per the Mantoux-test
The table shows the definitions of the four hypersensitivity types with an example of drugs causing allergy applicable to each of the four types. Based on Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M (5) and on Coombs R, Gell PG (6).
Ofnæmisviðbrögðum er að öllu jöfnu síðan hægt
að skipta í fjórar gerðir, samkvæmt flokkakerfi Gell
og Coombs (sjá Table I (5, 6). Fyrsti flokkurinn
er háður sértækum IgE-mótefnum, annar flokkur
byggist á frumudrepandi áhrifum, sá þriðji byggir á
útfellingu ónæmisflækja og fjórði flokkurinn byggir
á virkjun T-eitilfrumna (6).
Þótt þessi flokkun virðist skýr og afgerandi þá
falla ofnæmisviðbrögð við lyfjum ekki alltaf vel að
þessu kerfi. Sum lyf hafa áhrif framhjá venjulegum
viðtökum og boðefnum og virkja þannig markfrum-
ur sínar til ofnæmisviðbragða ósértækt (svokölluð
„anaphylactoid“ viðbrögð). Sum tilvik byggjast á
versnun á ástandi sem þegar er til staðar, til dæmis
asma og langvinnum ofsakláða, og í mörgum tilvik-
um er ferli ofnæmisins lítið eða ekkert þekkt.
Öll lyf geta hugsanlega valdið ofnæmi en sum lyf
eru gjarnari á það en önnur, bæði vegna þess hve
oft þau eru notuð og vegna þess að þau eru betur
fallin til þess að ræsa ofnæmisviðbrögð í útsettum
einstaklingum. Sýklalyf eru stærsti einstaki flokk-
urinn í þessu sambandi (22% lyfjaofnæmis, (3)) en
ofnæmi gegn salflyfjum (NSAID-lyfjum, bólgueyð-
andi gigtarlyfjum) er einnig áberandi vegna mikillar
notkunar þeirra, viðkvæmni vissra sjúklingahópa og
mismunandi birtingaforma ofnæmisins. Tilgangur
þessarar greinar er að gefa skýra mynd af salflyfjaof-
næmi og hugsanlegum leiðum til greiningar þess.
Virkni, gagnsemi og útbreiðsla saiílyfja
Eiginleikar salicýlata hafa verið að nokkru kunn í
þúsundir ára og fyrstu heimildir um notkun safa úr
víðiberki til verkjastillingar eru frá Forn-Egyptum
(7). Asetýlsalicýlsýra (aspirín) var fyrst búin til úr
salicýlsýru af Felix Hoffmann árið 1897 og hefur síðan
verið notað af milljónum einstaklinga sem bólgu-,
hita- og verkjastillandi lyf. Undanfarin 40 ár eða svo
hefur gildi þess sem blóðþynningarlyf komið í ljós og
er það helsta notagildi þess í dag á Vesturlöndum og
víðar (8). Síðan á sjöunda áratugnum hafa fjöldamörg
mismunandi salflyf verið hönnuð og má skipta þeim
í nokkrar fjölskyldur líkra lyfja og eru sum lyfjanna
einungis fáanleg gegn lyfseðli en önnur eru fáanleg í
lausasölu (9).
Salflyf hernja öll cýklóoxigenasa (COX) sem
breytir arakídónsýru í forefni prostaglandína (PG),
prostacyclíns (PGI2) og þromboxans (TX). Til eru
COX-1 og COX-2 ensím og eru COX-1 til staðar
í öllum frumum en COX-2 finnast fyrst og fremst í
frumum ræstum í bólguferli, svo sem makrófögum
og granúlocýtum. Bæling COX-2 er ábyrg fyrir
bólgu-, verkja-, og hitaminnkandi áhrifum lyfjanna
en COX-I bæling tengist blóðþynnandi áhrifum
og einnig almennum hliðarverkunum salflyfja sem
verða ekki tíundaðar frekar hér (7). Bent er á nýlega
grein Þorkels Jóhannessonar í Læknablaðinu til
frekari fróðleiks um hliðarverkanir salflyfja (10).
Salflyf eru í gríðarlega víðtækri notkun (11) og
má nefna því til stuðnings að á íslandi var notkun
þeirra 66 dagskammtar á 1000 íbúa árið 2001 (12).
Ofan á þá tölu bætast síðan 18 dagskammtar af sér-
hæfðum COX-2 lyfjum sem íslendingar nota mest
Norðurlandabúa samkvæmt grein sem birtist í júní
2003 í Læknablaðinu (13). Sjúklingar með gigl af
öllum gerðum taka slík lyf þar sem þau minnka
einkenni bólgu og verkja en auk þess eru þau hita-
lækkandi og eru notuð eftir minniháttar aðgerðir,
svo sem tanntöku, við höfuðverk og tíðaverkjum
(9). Aspirín hefur svo að auki þann mikla kost
að það hemur myndun þromboxans í blóðflögum
óafturkræft í skömmtum sem eru einn hundraðasti
af þeim styrk sem þarf til verkja- eða bólgustillingar
(12). Þessi áhrif aspiríns á þromboxan minnka sam-
loðun blóðflagna og hættu á segamyndun í æðum en
auka einnig blæðingartíma (9).
Bakgrunnur salílyfjaofnæmis
Salflyf eru sem heild nokkuð mismunandi að sam-
eindagerð og það ólík að sjaldgæft er að tvö mismun-
andi lyf geti tengst sama sértæka IgE-mótefninu.
Þetta er gagnstætt til dæmis beta-laktamlyfjum sem
hafa að talsverðum hluta sömu sameindagerð (4).
Krossofnæmi er verulegt vandamál í salflyfjaofnæmi,
þar sem salflyf virkja líka ónæmissvarið óháð sér-
tækum IgE-mótefnum. Svo virðist sem áhrif salí-
lyfja til myndunar ósértæks ofnæmis séu aðallega
tengd hömlun COX-1 ensímsins, líkt og aðrar
hliðarverkanir lyfjanna (14, 15) IgE-miðlað ofnæmi
(sjá töflu I) gegn salflyfjum er sambærilegt öðru
IgE-miðluðu ofnæmi og byggir á myndun sértækra
mótefna gegn lyfinu sem bindast því og viðtökum á
vissum ónæmisfrumum (sjá síðar).
í raun má deila um hvort öll þau áhrif sem hafa
verið titluð salflyfjaofnæmi í klínískri vinnu teljist
ofnæmisáhrif fremur en „rökréttar og fyrirsjáanleg-
546 Læknablaðið 2004/90