Læknablaðið - 15.05.2008, Blaðsíða 28

FRÆÐIGREINAR
NÝRNAFRUMUKRABBAMEIN
kominn líkamlega. Lífshorfur þeirra eru því betri
en þeirra sem ekki fóru í aðgerð, óháð grunn-
sjúkdómnum. Beinn samanburður á lífshorfum
þessara hópa getur því gefið skekkta mynd og
ákveðin hætta er á valskekkju (selection bias). Sú
staðreynd að vel skilgreindur samanburðarhópur
er ekki til staðar er einn helsti veikleiki þessarar
rannsóknar. Einnig er galli að um lítinn efnivið er
að ræða. Engu að síður verður að teljast jákvætt að
næstum þriðji hver sjúklingur er á lífi fimm árum
frá aðgerð. Margt bendir því til þess að um ávinn-
ing sé að ræða fyrir þessa sjúklinga að gangast
undir brottnám á lungnameinvörpum. Þetta er í
samræmi við stærri erlendar rannsóknir (sjá áður).
Ávinningurinn er þó mismunandi eftir sjúkling-
um og verður að meta hvert tilfelli sérstaklega.
Á undanförnum árum hafa línur skýrst hvað
varðar þá þætti sem skipta mestu máli varðandi
góðan árangur þessara aðgerða. Grunnforsenda
er að sjúklingur þoli svæfingu og brjóstholsskurð.
Þegar meinvörp finnast í miðmætiseitlum (8, 10,
11, 15), ekki er komist fyrir meinið (skurðbrúnir
ekki fríar) (10, 11, 15) og fleiri en eitt meinvarp
greinist í lungum (7, 9, 10, 13,15) eru horfur lak-
ari. Fjöldi meinvarpa og fullkomið brottnám eru
veigamikil atriði. Til dæmis sýndu Murthy og
félagar fram á að líkur á fullkomnu brottnámi eru
í öfugu hlutfalli við fjölda meinvarpa og þegar um
þrjú eða færri meinvörp er að ræða er möguleik-
inn á fullkomnu brottnámi yfir 80% en undir 20%
ef meinvörp eru fleiri en sex (11). Stærð stærsta
meinvarps hefur einnig þýðingu (11,15) og sömu-
leiðis tími frá greiningu frumæxlis (nýmabrott-
nám) að greiningu lungnameinvarps (disease free
interval), þannig að því lengri tími sem líður þeim
mun betri em horfurnar (7, 9, 10, 13, 15). í þess-
ari rannsókn voru skurðbrúnir hreinar og tókst
að fjarlægja æxlin í heild sinni í öllum tilvikum.
Upplýsingar um miðmætiseitla eru hins vegar
takmarkaðar, enda var ekki gerð miðmætisspegl-
un fyrir brjóstholsaðgerðina eða miðmætiseitlar
fjarlægðir með kerfisbundnum hætti í aðgerðinni.
Brottnám lungnameinvarpa nýmafmmu-
krabbameins virðist vera ömgg aðgerð. Allir
sjúklingamir fjórtán sem fóm í aðgerð lifðu
aðgerðina af. Fylgikvillar reyndust fátíðir og oftast
minniháttar, svo sem gáttaflökt og vökvasöfnun í
fleiðru.
Lítill fjöldi þessara aðgerða hér á landi kom
nokkuð á óvart. Nýrnafrumukrabbamein er
óvenjualgengt hér á landi og allt að 20% sjúklinga
greinast með lungnameinvörp innan þriggja mán-
aða frá greiningu nýmaæxlisins. Stór hluti þessara
sjúklinga hefur stök meinvörp og er ekki með
þekkt meinvörp í öðrum líffæmm (5). Til dæmis
greindust á ámnum 1984-2006 114 sjúklingar með
lungnameinvörp innan við þremur mánuðum frá
greiningu nýrnafrumukrabbameins. Af þeim fór
einn í aðgerð. Hlutfall þeirra sem fóru aðgerð er
því lágt, eða 0,9%. Sjúklingar sem greinast síðar
með lungnameinvörp em því uppistaðan í þeim
hópi sem fer í brottnám á lungnameinvörpum.
Samkvæmt þessu hefði mátt gera ráð fyrir að
þessar aðgerðir væm talsvert fleiri en raun ber
vitni. í þessu samhengi er þó rétt að hafa í huga að
þessi rannsókn nær 23 ár aftur í tímann og að vitn-
eskja um gagnsemi á brottnámi lungnameinvarpa
nýrnafrumukrabbameins er tiltölulega ný af nál-
inni. Því má leiða líkur að því að þessum aðgerð-
um eigi eftir að fjölga á næstu árum.
Almennt gildir um krabbamein að meinvörp eru
teikn um ólæknandi sjúkdóm. Slíkt á einnig við um
nýrnafrumukrabbamein. Nýmafrumukrabbamein
er þó eitt af fáum krabbameinum þar sem sýnt
hefur verið fram á bættar horfur ef meinvörp
eru fjarlægð (12). Þetta á sérstaklega við um
stök meinvörp í lungum en einnig í beinum ef
meinvarp er vel afmarkað (16). Brottnám getur
einnig átt við um stök heilameinvörp, til dæmis
hefur í völdum tilvikum verið sýnt fram á betri
árangur en eftir geislameðferð á höfði (17). Ekki er
vitað af hverju brottnám meinvarpa reynist betur
í þessum sjúkdómi en öðrum krabbameinum.
Klínísk hegðun nýrnafrumukrabbameina getur
þó verið frábrugðin öðrum krabbameinum og er
talið að ónæmiskerfið leiki stórt hlutverk og geti
heft framrás krabbameinsins (18). Til dæmis hefur
verið lýst tilfellum þar sem meinvörp hafa horfið
sjálfkrafa (spontaneous regression). Þó skal tekið
skýrt fram að um sjaldgæft fyrirbæri er að ræða,
til dæmis fundust aðeins tvö tilfelli hér á landi
í rúmlega 1100 sjúklingum sem greindust á 35
ára tímabili (19). Annars vegar var um að ræða
meinvarp í heila og hins vegar í fleiðru, en báðir
sjúklingamir voru á lífi 10 árum frá greiningu
meinvarpa (18).
Krabbameinslyfjameðferð hefur hingað til verið
talin haldlítil meðferð við útbreiddu nýrnafrumu-
krabbameini. Nýlega hafa komið fram lyf, svokall-
aðir týrósín-kínasa hemjarar, sem lofa góðu og
búast má við að hlutverk þessara lyfja í tengslum
við brottnám frumæxlis og/eða meinvarpa skýr-
ist í náinni framtíð. í þessari rannsókn kom í ljós
að aðeins einn sjúklingur af 14 fékk meðferð með
interferóni en enginn týrósín-kínasa hemjara. Hins
vegar fengu tveir sjúklingar geislameðferð eftir
aðgerð.
Lokaorð
Þessi rannsókn leiddi í ljós að þriðjungur sjúklinga
er á lífi fimm árum eftir brottnám á lungnamein-
380 LÆKNAblaðið 2008/94