Læknablaðið - 15.02.2010, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREI
Guðmundur
Þorgeirsson
gudmth@landspitali.is
hjartalæknir á Landspítala
Preventive cardiology in
an era of evidence based
medicine
Gudmundur Thorgeirsson,
MD, PhD
Professor of Medicine and
Dean, Faculty of Medicine
University of lceland and
Landspitali University
Hospital
Reykjavik, lceland
Forvarnir gegn hjarta- og æðasjúkdómum
á tímum gagnreyndrar læknisfræði
Það hefur lengi verið haft fyrir satt að betra sé
heilt en vel gróið og enginn efast um stórkostlegan
ávinning af því að koma í veg fyrir sjúkdóma
eins og barnaveiki, bólusótt eða mænusótt sem
lögðu heil samfélög í rúst áður en bóluefni
fundust. Virðist augljóst að æskilegra sé að
forðast sjúkdóm en treysta á lækningu með
tilheyrandi þjáningu, áhættu og kostnaði. Engu
að síður er það rökrétt krafa að forvarnarúrræði
lúti sönnunarkröfum gagnreyndrar læknisfræði
rétt eins og meðferðarúrræði. Efasemdarmenn
um forvarnir benda á að hroki og forsjárhyggja
kunni að felast í því að þrýsta á heilbrigt fólk
að breyta lífsháttum sínum í von um að með
því minnki líkur á sjúkdómum í framtíðinni.
Forvarnastarfið geti snúist upp í andhverfu sína,
valdið tilefnislausum áhyggjum og vanlíðan, brey tt
heilbrigðum einstaklingi í sjúkling.1 Loks er bent á
að ekki sé heppilegt að fylla heilsugæslustöðvar af
heilbrigðu fólki sem komist fram fyrir þá veiku í
biðröð heilsugæslunnar.
Allar þessar ábendingar ber að taka alvarlega
en í reynd eru álitamálin í forvarnastarfi hliðstæð
þeim sem við er að fást í meðferð sjúkra. Það þarf
að forgangsraða, vega ávinning á móti áhættu og
kostnaði og það má ekki setja líf einstaklinga eða
samfélags á annan endann. Og jafnvel árangursríkt
forvarnastarf leysir okkur ekki undan þeim
skyldum sem við höfum við sjúkt fólk.
Hjarta- og æðasjúkdómar eru á okkar tímum
meginorsök ótímabærs dauða, sjúkdóma og
fötlunar víðast hvar í heiminum.2 Reyndar er
sjúkdómsbyrðin orðin þyngst í þriðja heiminum
þar sem fólksfjöldinn er mestur og víða lítil efni
til að veita dýra og kröfuharða meðferð. Mörg rök
hníga því að hinu augljósa; að nýta beri öll tækifæri
sem gefast til að stemma á að ósi. Og tækifærin
eru ærin því grunnsjúkdómurinn, æðakölkunin,
þróast á löngum tíma og stærstur hluti hjarta- og
æðasjúkdóma á rót að rekja til lífsstílsþátta sem
unnt er að breyta. ítrekað hefur verið sýnt fram á
að með því að draga úr afli áhættuþátta er unnt að
lækka nýgengi hjarta- og æðasjúkdóma og draga
úr aldursstaðlaðri dánartíðni.3 Og nú hrannast upp
gögn sem sýna að á tímum stórbættrar meðferðar
við bráðri kransæðastíflu og afleiðingum hennar
skiptir árangur lífsstílsbreytinga jafnvel enn
meira máli þegar litið er til heilsufars heilla
samfélaga eða þjóða. Unnt er að tilfæra dæmi
víða að úr heiminum en nýleg gögn frá
Hjartavernd sýna einkar glæsilegan árangur af
lífsstílsbreytingum íslendinga.4 Á árabilinu 1981-
2006 lækkaði dánartíðni úr kransæðasjúkdómi
um 80% meðal íslenskra karla og kvenna á
aldursbilinu 25-74 ára. Áætlað var að fjórðungur
lækkunarinnar væri vegna bættrar lyfjameðferðar
og aðgerða við sjúkdómnum en þrír fjórðu
vegna lífsstílsbreytinga. Þannig stöfuðu um 36%
af lækkuðu kólesteróli í blóði landsmanna (0,8
mmól/L lækkun að meðaltali undirstrikar miklar
breytingar í mataræði), 25% vegna lækkaðs
blóðþrýstings og 20% vegna minni reykinga.
Samtímis varð einnig neikvæð þróun á vissum
sviðum. Aukin tíðni offitu og sykursýki leiddi
samtals til 9% hækkunar í dánartíðni sem hamlaði
gegn enn glæsilegri árangri.
Sú tvíþætta hernaðaráætlun í forvörnum hjarta-
og æðasjúkdóma að breyta lífsstíl heilla samfélaga
eða þjóða (lýðheilsunálgun; population strategy)
og síðan í annarri víglínu að greina og meðhöndla
þá sem hafa sterkustu áhættuþættina (high risk
strategy) er ótvírætt meðal öflugustu úrræða sem
læknisfræðin og lýðheilsufræðin ráða yfir gegn
stórum heilbrigðisvandamálum í samtímanum.2
Þetta er ekki síst vegna þess að svipuð lögmál
og í sumum tilvikum sömu ráðleggingar gilda
í forvörnum gegn hjarta- og æðasjúkdómum,
(heilablóðföll meðtalin) og gegn langvinnum
lungnasjúkdómum, ýmsum krabbameinum, bein-
runa og heilabilun. Minnkuð sjúkdómsbyrði þýðir
bætt heilsa, aukin lífsgæði, starfs- og félagsgeta, og
lækkaður samfélagskostnaður.
Heimildir
1. Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better
than cure? Lancet 2008; 372:1997-9.
2. Joshi R, Jan S, Wu Y, MacMahon S. Global inequalities in
access to cardiovascular health care. Our greatest challenge.
JACC 2008; 52:1817-25.
3. Mozaffarian D, Wilson PWF, Kannel WB. Beyond established
and novel risk factors. Lifestyle risk factors for cardiovascular
disease. Circulation 2008; 117: 3031-8.
4. Aspelund T, Guðnason V, Magnúsdóttir B, et al. Explaining
the massive declines in coronary heart disease mortality rates
in Iceland, 1981-2006. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2009; 16
(suppl 1): S80.
LÆKNAblaðiö 2010/96 81