Læknablaðið - 01.05.2014, Blaðsíða 13

LÆKNAblaðið 2014/100 273
rannsóknum verið tengd aukinni áhættu á heilablóðfalli.42 Á hinn
bóginn hefur ekki tekist að sýna fram á að meðhöndlun með B-víta-
mínum sem lækkar gildi hómócysteins hafi fyrirbyggjandi áhrif
á heilablóðfall.43 Þunglyndi er vel þekkt afleiðing heilablóðfalls en
á síðustu árum hafa komið fram vísbendingar um að þunglyndi
geti verið vægur áhættuþáttur fyrir heilablóðfalli.44,45 Orsakasam-
bandið er þó enn óljóst. Sálræn streita virðist vægur áhættuþáttur
samkvæmt nokkrum rannsóknum.46-48 Auk þess má geta þess að
saga um fyrra heiladrep eða einkennalaust heiladrep sem kemur í
ljós við myndrannsókn eru hvort tveggja áhættuþættir.
Eins og hér er lýst eru áhættuþættir fyrir heilablóðþurrð marg-
ir. Eigi að síður er mikilvægt að árétta að með heilbrigðum lífs-
stíl má minnka áhættuna til muna. Ein rannsókn benti til þess að
hægt væri að draga úr hættunni á heiladrepi um 80% ef enginn af
eftirfarandi áhættuþáttum væru til staðar: reykingar, hreyfingar-
leysi, slæmar matarvenjur, ofþyngd og óhófleg neysla áfengis.49
Í afar stórri fjölþjóðlegri rannsókn (INTERSTROKE) sem náði til
22 landa, virtust 10 áhættuþættir valda 90% heilablóðfalla.50 Þar
vó háþrýstingur þyngst, næst í röðinni hreyfingarleysi, því næst
reykingar og óhollt mataræði.
Meingerð
Flókin lífefnafræðileg atburðarás fer af stað nokkrum sekúndum
til mínútum eftir að heilaslagæð lokast. Lokunin veldur því að
taugafrumurnar fá ekki nægt súrefni og næringu. Blóðþurrðin
veldur því að loftháð glýkólýsa getur ekki farið fram. Það leiðir til
innflæðis af natríum og kalsíum í frumurnar. Hækkun verður á
laktati innan frumnanna með staðbundinni sýringu. Aukin seyt-
ing taugaörvandi (excitotoxic) boðefna á sér stað og frí sindurefni
(free radicals) verða til. Innanfrumubjúgur vex. Ofvirkni lípasa og
próteasa fer af stað og frumudauði með sjálfseyðingu (apoptosis)
verður á svæði heilablóðþurrðar.51,52
Við eðlilegar aðstæður er blóðflæði í hvíld til heilans um 50-55
ml á hver 100 g heilavefs á mínútu. Þegar blóðflæðið er minna en
8 ml/100 g á mínútu hefst frumudauði. Þegar blóðflæði í heilavef
er á bilinu 8-18 ml/100 g á mínútu er vefurinn enn lífvænlegur en
illa starfhæfur. Slíkt svæði kallast penumbra (hálfskuggi á grísku)
eða jaðarsvæði á íslensku. Í þessu ástandi eru taugafrumurnar
óstarfhæfar eða lítt starfhæfar en geta mögulega náð sér. Tilvist
hjáveituæða (collaterals) á svæðinu ræður miklu um hvort heila-
drep verður. Einnig getur segaleysandi meðferð leitt til þess að
æðin opnist aftur.
Skammvinn heilablóðþurrð
Skammvinn heilablóðþurrð er sterkur áhættuþáttur fyrir heila-
drep. Einn af hverjum 10 sem fá skammvinna heilablóðþurrð
fær heiladrep á næstu viku og til viðbótar 10-15% á næstu einum
til þremur mánuðunum.53 Nýrri rannsóknir hafa þó sýnt fram á
lægri áhættu, líklega vegna þess að annars stigs fyrirbyggjandi
meðferð er hafin fyrr en áður. Afar mikilvægt er að gera sér grein
fyrir því að ekki eru öll skammvinn taugaeinkenni vegna skamm-
vinnrar heilablóðþurrðar. Skammvinn heilablóðþurrð veldur
staðbundnum taugaeinkennum á borð við helftarlömun, helftar-
skyntap, blindu á öðru auga, málstol eða tvísýni svo dæmi séu
tekin. Margvísleg algeng sjúkdómseinkenni geta ranglega greinst
sem skammvinn heilablóðþurrð. Dæmi um slíkt er: skammvinnt
rugl, yfirlið, krampar, blóðsykurfall, ára mígrenis og svimi fram-
kallaður frá innra eyra. Iðulega er vandasamt að greina skamm-
vinna heilablóðþurrð frá mismunagreiningum. Læknirinn verður
sjaldnast vitni að einkennum og verður að reiða sig á frásögn sem
oft er ekki áreiðanleg. Hér veltur á klínískri færni að viðbrögð
verði rétt.
Skammvinn heilablóðþurrð orsakast af skyndilegri lokun slag-
æðar. Því birtast öll einkennin yfirleitt samtímis. Í áru mígrenis
og vissum tegundum floga (skynflog), svo dæmi séu tekin, birtast
einkenni hins vegar hvert af öðru og getur hvert þeirra breiðst út
á nokkrum tíma. Slíkt er afar sjaldgæft í skammvinnri heilablóð-
þurrð.
Heiladrep
Síðustu áratugi hefur í daglegum störfum verið leitast við að
flokka heiladrep eftir orsökum. Slík vinnubrögð skerpa skilning á
orsökum heiladrepa og tryggja best að réttum aðgerðum sé komið
við. Einnig er gagnlegt að gera sér ljóst að mismunandi orsökum
fylgja mismunandi batahorfur. Á seinni árum hefur gjarnan verið
stuðst við svokallaða TOAST-flokkun (Trial of ORG 10172 in Acute
Treatment Classification).54 Samkvæmt henni eru heiladrep flokkuð
eftir orsökum í stóræðasjúkdóm, segarek frá hjarta, smáæðasjúk-
dóm, sjaldgæfar orsakir og óþekktar orsakir.
Hvað varðar staðsetningu heiladrepa, verða 75% þeirra á svæði
fremri heilablóðveitu og skiptast þau nokkuð jafnt milli hægra og
vinstra heilahvels. Fjórðungur heiladrepa er á svæði aftari blóð-
veitunnar.55
Stóræðasjúkdómur
Æðakölkun veldur stóræðasjúkdómi. Sjúklingarnir hafa nánast
alltaf hefðbundna áhættuþætti og reykingar vega þungt. Æðakölk-
unin er yfirleitt útbreidd og ekki eingöngu bundin við slagæðar í
hálsi og heila. Þar sem æðakölkun hefur gjörbreytt heilbrigðu æða-
þeli slagæða er hætta á sáramyndun. Þar eiga fíbrín, blóðflögur
og blóðkorn leið um og eru þá komin skilyrði til segamyndunar.
Slíkur segi getur leitt til lokunar slagæðar á staðnum eða rekist
með blóðstraumnum og lokað æð fjær sárinu. Þá verður blóðþurrð
eða drep handan lokunarinnar. Stóræðasjúkdómur veldur um 15-
25% heiladrepa (í ofannefndri íslenskri rannsókn var stóræðasjúk-
dómur ástæðan í aðeins 7% tilfella).56,57 Hefðbundnir staðir fyrir
þessar æðabreytingar eru hálsslagæðarnar, hryggslagæðarnar og
hjarnabotnslagæðin (a.basilaris). Mest er þekkingin á æðakölkun-
inni sem verður þar sem hálsslagæðarnar klofna í þá innri og þá
ytri. Æðakölkun í heilaslagæðum innan höfuðkúpunnar er sjald-
gæfari meðal hvítra. Sú staðsetning æðakölkunar er aftur á móti
algengari hjá einstaklingum af asískum, rómönskum og afrískum
uppruna.
Segarek frá hjarta
Segarek frá hjarta veldur um 20-30% heiladrepa (36% í íslensku rann-
sókninni).56-59 Hlutdeild í elstu aldurshópunum er mun hærri. Oftast
eru þessi drep stór en geta líka verið mörg og smærri og dreifð um
heilann. Segar frá hjarta eru gjarnan stórir og valda skyndilegum
og miklum taugaeinkennum sem hafa í för með sér hærri dánar-
tíðni og meiri fötlun en drep af öðrum ástæðum. Í um 20% verður
Y F I R L I T