Læknablaðið - 01.04.2014, Page 30

230 LÆKNAblaðið 2014/100
fram hefur komið á slembirannsóknirnar því hún byggir á
nýjum skilningi á sjúkdómum sem kallar á öðruvísi íhlutun-
arrannsóknir. En svo má ekki gleyma því að eins mikilvægt
og það er að skilja sameindalíffræðilega orsök sjúkdóma
nær sá skilningur aldrei fyllilega utan um allan raunveru-
leikann. Sjúkdómur er flókið tilveru- og reynslusvið þar sem
mætast líffræðilegur skilningur og huglæg lífsreynsla.27 Er
nokkur von til þess að slembirannsóknir né nokkur önnur
rannsóknaraðferð nái utan um þetta allt?
Veikleikar í framkvæmd slembirannsókna:
1. Brot á grundvallarreglum. Þrátt fyrir alþjóðlegt regluverk sem
sátt ríkir um eru algengustu frávik í framkvæmd slembirann-
sókna sennilega brot á einhverjum af grundvallarreglum að-
ferðarinnar. Slík brot leiða af sér sveigð og valda því kerfis-
bundnu fráviki frá sannleikanum.28 Slembun sem ekki er
ógagnsæ, ófullkomin blindun, brot á reglunni um að upp-
hafleg skipun í meðferðarhóp haldist þótt meðferð breytist
(intention to treat sem er ætlað að varðveita slembunina), und-
irhópar fái óeðlilega athygli í post hoc-úrvinnslu og loks birt-
ingarsveigð. Allt eru þetta vel þekkt dæmi um bresti í fram-
kvæmd og úrvinnslu slembirannsókna.4,5,20,21 Þá eru ótaldir
hagsmunsárekstrar, ekki síst óhófleg afskipti kostunaraðila en
einnig akademískir og tilvistarlegir hagsmunaárekstrar (sam-
anber „að kynna eða hverfa“) og að rannsóknir séu stöðvaðar
of snemma vegna „fyrirsjáanlegs ávinnings“.21
2. Gallar í skipulagi og tölfræðilegri úrvinnslu. Ófullnægjandi
samanburðarhópar, til dæmis söguleg viðmið, of litlir rann-
sóknarhópar sem auka hættu á fastheldnismistökum (þá er
ályktað að ekki sé munur á hópum þegar í reynd er munur
til staðar), ekki leiðrétt fyrir margskoðun gagna, ekki gerður
skýr greinarmunur á tölfræðilegri marktekt og klínísku mikil-
vægi, rangir eða óheppilegir endapunktar og loks vandinn við
fjölþættan samanburð þegar íhlutanir eru margar og enda-
punktar líka, breytileg tímamörk eru notuð og margir undir-
hópar teknir til athugunar.6,21
3. Misbrestir í hagnýtingu. Rannsóknarniðurstöður birtar seint og
á ógagnsæjan hátt,29,30 sóun á öllum stigum, allt frá skipulagi
til framkvæmdar til úrvinnslu, eftirlits og hagnýtingar.31 Fyrir
vikið eru rannsóknirnar tímafrekar, kostnaðarsamar og óskil-
virkar, nýtast sjúklingum ekki sem skyldi og eiga drjúgan þátt
í vaxandi kostnaði í heilbrigðisþjónustunni.32 Regluverk og
skriffinnska tútna út og bregða fæti fyrir rannsóknir sem eru
mikilvægar fyrir sjúklinga og almennt heilsufar.23
Gagnreynd læknisfræði
Ekki er nema rúm öld síðan sjúklingar fóru að geta vænst þess
að hafa að jafnaði gagn af þeirri læknismeðferð sem á boðstólum
var. Fyrir þann tíma var stór hluti allra meðferðarkosta gagnslaus
eða jafnvel skaðlegur. Þótt flestir sjúklingar geti vænst þess nú á
tímum að hafa gagn af læknisfræðinni, birtast regulega skýrslur
um breytileika í meðferð sem erfitt er að finna rök fyrir. Einnig
dæmi um hæpna meðferð eða beinlínis ranga og um sívaxandi
kostnað í heilbrigðiskerfinu. Því er það sanngjörn krafa að traust-
ar sönnur séu færðar á gagnsemi þeirrar meðferðar sem veitt er.
Með tilkomu framskyggnra slembirannsókna varð ljóst að unnt
var að renna miklu styrkari vísindalegum stoðum en áður undir
læknismeðferð. Hugtakið gagnreynd læknisfræði (evidence based
medicine) var sett fram til að ná utan um þær kröfur sem rétt þótti
að gera til heilbrigðisþjónustunnar.33 Hugmyndin þótti þó lengi
róttæk og sætti gagnrýni. Andstæðingarnir bentu á ónákvæmar
skilgreiningar og jafnvel voru settar fram ásakanir um að það væri
ábyrgðarleysi að tala digurbarkalega um svo óljósar hugmyndir.22
Einnig komu fram þau sjónarmið að gagnreynd læknisfræði væri
í reynd matreiðslubókarlæknisfræði. Fylgt væri stöðluðum upp-
skriftum en lífeðlisfræðilegum skilningi væri varpað fyrir róða.
Sú tilhugsun að taka við fyrirmælum frá einhverjum spekingum
fjarri vettvangi virkaði illa á marga. Aðrir töldu hugmyndina ill-
framkvæmanlega.
Þrátt fyrir þessar áhyggjur hefur krafan um að meðferðarúr-
ræði byggi á gagnreyndum (vísindalega prófuðum) upplýsingum
orðið miðlæg í nútímalæknisfræði ásamt verkfærum sem henni
tengjast, safngreiningu (metaanalýsu) og klínískum leiðbein-
ingum.5,7 Nákvæm skilgreining hefur vissulega verið á reiki og
sumir höfundar hafa gengið svo langt að flokka eingöngu til
gagnreyndrar læknisfræði þá meðferð sem prófuð hefur verið í
framskyggnri slembirannsókn.34 Þótt flestir séu sammála um að
traustustu upplýsingarnar fáist með þeirri aðferð, liggja ekki alltaf
fyrir slíkar niðurstöður og á sumum sviðum eru slíkar rannsóknir
óframkvæmanlegar. Krafan er því oft óraunhæf og úrlausnarefnið
óleyst enda gömul saga og ný að oft verður að taka læknisfræði-
legar ákvarðanir án þess að fyrir liggi traust gagnreynd rök. Þá
verður að grípa til þeirra upplýsinga sem traustastar eru og út
á það gengur gagnreynd læknisfræði.35 Óopinber virðingarstigi
gagnreyndra rannsóknarniðurstaðna lítur svona út:5
1. Samþættar niðurstöður úr mörgum stórum
slembirannsóknum.
2. Ein stór slembirannsókn.
3. Samþætting margra lítilla slembirannsókna.
4. Ein lítil slembirannsókn.
5. Samþætting margra hóprannsókna.
6. Ein hóprannsókn.
7. Samþætting margra tilfellamiðaðra rannsókna.
8. Ein tilfellamiðuð rannsókn.
9. Samþætting upplýsinga úr mörgum þversniðsrannsóknum.
10. Ein þversniðsrannsókn.
11. Tilfellarannsókn.
Röðin í virðingarstiganum getur breyst eftir því hvort um er
að ræða sjúkdómsgreiningu eða spurningu um horfur eða með-
ferð. Einhugur er um að slembirannsóknir eigi sæti efst þegar um
er að ræða meðferð, vegna þess að slembunin upphefur sveigð í
vali á meðferð og er eina aðferðin sem dugar til að losna undan
áhrifum óþekktra áhrifa- eða orsakavalda. Fullyrða má að læknar
nútímans verði að þekkja klínískar leiðbeiningar á sínu starfs-
sviði og stór frávik verða að hvíla á ígrunduðum málefnalegum
forsendum. Samt er augljóst að einstaklingsbundnar aðstæður,
svo ekki sé talað um einstaklingsbundnar skoðanir, óskir og þrár
sjúklinganna, kalla á einstaklingsbundnar ákvarðanir og í við-
S A G A L Æ K N I S F R Æ Ð I N N A R