Læknablaðið - 01.05.2015, Blaðsíða 7

LÆKNAblaðið 2015/101 239
R i T s T J Ó R n a R G R E i n
Í síðasta mánuði birtust í Nature Genetics,
virtasta tímariti heims í erfðafræði, fjórar
greinar frá vísindamönnum Íslenskrar
erfðagreiningar og samstarfsmönnum við
Háskóla Íslands, Landspítala og fleiri stofn-
anir. Þessar greinar ásamt leiðara frá rit-
stjóra tímaritsins birtust sem greinaflokkur
er kallast „Erfðamengi Íslendinga í brenni-
depli“ (Focus on genomes of Icelanders). Í
lokaorðum leiðarahöfundar segir: „Vísinda-
mennirnir hafa dregið upp einstaka og ná-
kvæma mynd af erfðamengi þjóðar sinnar.
Nú er tími til kominn fyrir þessa þjóð ásamt
umheiminum að taka höndum saman um að
umbreyta þessum upplýsingum í gagnlega
læknisfræðilega og menningarlega þekk-
ingu í samræmi við ríkjandi gildismat og
breytta forgangsröðun sem þessi þekking
færir okkur.“
Hvaða stöðu erfðafræðiþekkingar á Ís-
landi er leiðarahöfundur Nature Genetics
að vísa til? Í íslenskri þjóð, þeirri fyrstu í
heiminum, liggur nú fyrir kortlagning á
erfðamengi hennar. Í þessari kortlagningu
liggja fyrir 20 milljón einbasa arfbreyti-
leikar, ein og hálf milljón innskot eða úrfell-
ingar (indels) í erfðamengi okkar. Hver og
einn þessara arfbreytileika hefur möguleika
á að tengjast sjúkdómi eða annarri svipgerð.
Hægt er að draga upp mynd af dreifingu og
tíðni flestra þekktra stökkbreytinga í erfða-
mengi þjóðarinnar og, ef vilji er fyrir hendi,
spá fyrir um þá einstaklinga sem slíkar
stökkbreytingar hafa. Einnig eru birtar upp-
lýsingar um að 7,7% Íslendinga hafa svokall-
aðan genaútslátt (gene knockout) í báðum
samsætum gens. Í þessum einstöku gögnum
um genaútslátt má finna alls 1171 gen og má
áætla að þar sé brunnur nýrrar þekkingar
sem geti gefið nýja og einstæða innsýn inn í
hlutverk þessara gena.
Brýnasta viðfangsefnið er þó að nýta
þetta gagnasafn í fyrirbyggjandi læknis-
fræði í tilfellum þar sem því má við koma.
Í dag er fjöldi stökkbreytinga tengdur sjúk-
dómum þar sem nýta má slíkar erfðaupplýs-
ingar til að fyrirbyggja sjúkdóma eða bæta
horfur. Lengst af hefur það verið verkefni
klínískra erfðafræðinga að greina flóknar
og oft fágætar svipgerðir sjúklinga, rekja
saman ættartré og síðan að framkvæma
flókin greiningarpróf til að uppgötva slíkar
stökkbreytingar. Á síðustu misserum hafa
orðið það stórstígar framfarir í raðgreiningu
erfðaefnis að í vaxandi mæli er verið að
finna slíkar stökkbreytingar fyrir tilviljun.
Rétt eins og við greinum hnút í lunga fyrir
tilviljun við röntgenrannsókn þá greinast nú
stökkbreytingar fyrir tilviljun þegar heilu
erfðamengi einstaklinga eru raðgreind.
Nýlega birti American College of Medical
Genetics and Genomics ráðleggingar um
hvernig skuli bregðast við slíkum tilviljana-
greiningum. Ráðleggingar þessar beindust
sérstaklega að klínískum raðgreiningum
fremur en raðgreiningum á einstaklingum
í vísindarannsóknum, en greinarhöfundar
telja þó að ráðleggingarnar geti einnig nýst í
slíkum tilfellum. Í þessum ráðleggingum er
mælt með að leitað skuli að vel skilgreindum
lista ákveðinna stökkbreytinga og koma
þeim upplýsingum til einstaklinga. Þessar
stökkbreytingar sem tilgreindar voru upp-
fylltu allar þau skilyrði að tengjast annars
vegar með skýrum hætti alvarlegum sjúk-
dómi og hins vegar að vitneskja um slíka
stökkbreytingu gæti nýst til að fyrirbyggja
sjúkdóma eða bæta horfur. Á þessum lista
voru stökkbreytingar í 57 genum sem tengj-
ast 24 mismunandi sjúkdómum eða heil-
kennum. Þarna má meðal annars nefna gen
sem tengjast aukinni áhættu á að fá krabba-
mein, svo sem BRCA-genin sem tengjast
brjóstakrabbameini (og öðrum krabbamein-
um) og gen sem tengjast arfbundnu ristil-
krabbameini (Lynch-heilkenni). Einnig eru á
listanum gen sem tengjast sjúkdómum sem
valda skyndidauða, svo sem arfbundið langt
QT-bil og ofþykktarsjúkdómur hjartavöðva
(hypertrophic cardiomyopathy). Þó svo að deila
megi um einstök atriði á listanum er ljóst að
við munum og eigum að bregðast við til-
viljanagreiningum í erfðafræði. Hagsmunir
þeirra sem bera slíkar stökkbreytingar eiga
þar að vera í forgrunni.
Það má þó ekki líta fram hjá því að það
verður flókið viðfangsefni að forgangs-
raða og ákveða hvaða stökkbreytingar kalli
á tafarlaus viðbrögð. Það þarf einnig að
finna leiðir til koma þessum upplýsingum
til þeirra sem slíkar stökkbreytingar hafa.
Tryggja þarf sjálfsákvörðunarrétt einstak-
linga eins og hægt er. Kári Stefánsson, for-
stjóri Íslenskrar erfðagreiningar, hefur lýst
því yfir að upplýsingarnar séu til reiðu fyrir
íslenska heilbrigðiskerfið. Þó svo að verk-
efnið sé flókið, þarf að hefjast handa sem
allra fyrst.
Við stöndum því á ákveðnum tímamót-
um. Stórstígar tækniframfarir hafa nú loks-
ins leitt til þess að einstaklingsmiðuð með-
ferð byggð á erfðaupplýsingum getur orðið
að veruleika. Fjölmargar þjóðir hafa stór-
huga áætlanir um kortlagningu erfðamengja
til að hefja slíka einstaklingsmiðaða með-
ferð. Obama Bandaríkjaforseti lýsti áform-
um þjóðar sinnar í ræðu á Bandaríkjaþingi
nýlega um svokallaða „precision medicine“.
Fjölluðu yfirmenn við bandarísku heilbrigð-
isstofnunina, þeir Francis Collins og Harold
Varmus, um þessi áform í nýlegri grein. Við
höfum nú þegar mikið forskot á aðrar þjóðir.
Slíkt leggur okkur mikla ábyrgð á herðar en
á sama tíma skapar það íslensku heilbrigðis-
kerfi og heilbrigðisvísindum stórkostleg
tækifæri.
Heimildir
1. Letters from Iceland. [Editorial] Nat Genet 2015 Mar 25.
doi: 10.1038/ng.3277.
2. Gudbjartsson DF, Helgason H, Gudjonsson SA, Zink F,
Oddsson A, Gylfason A, et al. Large-scale whole-genome
sequencing of the Icelandic population. Nat Genet 2015
Mar 25. doi: 10.1038/ng.3247.
3. Steinberg S, Stefansson H, Jonsson T, Johannsdottir H,
Ingason A, Helgason H, et al. Loss-of-function variants in
ABCA7 confer risk of Alzheimer's disease. Nat Genet 2015
Mar 25. doi: 10.1038/ng.3246.
4. Green RC, Berg JS, Grody WW, Kalia SS, Korf BR, Martin
CL, et al. ACMG recommendations for reporting of inci-
dental findings in clinical exome and genome sequencing.
Genet Med 2013; 15: 565-74.
5. Collins FS, Varmus H. A new initiative on precision
medicine. N Engl J Med 2015; 372: 793-5.
Harnessing genetic information for health care
Magnus k. Magnusson, MD. Professor and
Dean, Faculty of Medicine, University of Iceland
Nýting erfðafræði í heilbrigðisþjónustu
Magnús Karl
Magnússon
læknir, prófessor í lyfjafræði
forseti læknadeildar
Háskóla Íslands
magnuskm@hi.is
Relvar® Ellipta® innöndunarduft, afmældir skammtar. Hver stök innöndun gefur skammt (skammt sem fer í gegnum munnstykkið) sem er 22 míkróg af vílanteróli (sem trífenatat) og 92 eða 184 míkróg af
flútíkasónfúróati. Þetta samsvarar afmældum skammti sem er 25 míkróg af vílanteróli (sem trífenatat) og 100 eða 200 míkróg af flútíkasónfúróati. Hjálparefni með þekkta verkun: Hver skammtur inniheldur u.þ.b.
25 mg af laktósa (sem einhýdrat). Ábendingar: Astmi: Relvar Ellipta er ætlað til notkunar við reglulega astmameðferð hjá fullorðnum og unglingum 12 ára og eldri þegar notkun samsetts lyfs (langverkandi
beta2-örva og barkstera til innöndunar) á við: Þegar ekki næst viðunandi stjórn á sjúkdómnum með barksterum til innöndunar og skjótvirkum beta2-örvum til innöndunar „eftir þörfum“. Langvinn lungnateppa
(aðeins Relvar Ellipta 92/22 míkróg): Relvar Ellipta er ætlað til meðferðar á einkennum langvinnrar lungnateppu hjá fullorðnum með FEV1 < 70% af áætluðu eðlilegu gildi (eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs) og sögu
um endurtekna versnun, þrátt fyrir reglulega meðferð með berkjuvíkkandi lyfjum. Skammtar og lyfjagjöf: Astmi: Fullorðnir og unglingar 12 ára og eldri: Ein innöndun af Relvar Ellipta 92/22 míkróg einu
sinni á dag. Sjúklingar finna yfirleitt fyrir bættri lungnastarfsemi innan 15 mínútna frá innöndun Relvar Ellipta. Hins vegar skal upplýsa sjúklinginn um að regluleg dagleg notkun sé nauðsynleg til að viðhalda
stjórn á einkennum astma og að notkun skuli halda áfram, jafnvel þó einkenni hverfi. Ef einkenni koma fram á tímabilinu á milli skammta, skal nota skjótvirkan beta2-örva til að létta strax á einkennum. Íhuga
skal 92/22 míkrógramma upphafsskammt af Relvar Ellipta hjá fullorðnum og unglingum 12 ára og eldri sem þarfnast lítils til meðalstórs skammts af barksterum til innöndunar ásamt langverkandi beta2-örva.
Ef ekki næst fullnægjandi stjórn á sjúkdómnum með Relvar Ellipta 92/22 míkróg, má auka skammtinn upp í 184/22 míkróg, sem getur gefið betri árangur við astmastjórnun. Heilbrigðisstarfsmaður skal
endurmeta sjúklinga reglulega þannig að þeir haldi áfram að fá kjörstyrkleika af flútíkasónfúróati/vílanteróli og að honum sé aðeins breytt samkvæmt læknisráði. Skammtinn skal aðlaga þannig að alltaf sé
notaður minnsti skammtur sem nær virkri stjórn á einkennum. Íhuga skal notkun Relvar Ellipta 184/22 míkróg hjá fullorðnum og unglingum 12 ára og eldri sem þurfa að fá hærri skammta af barksterum til
innöndunar ásamt langverkandi beta2-örva. Langvinn lungnateppa: Fullorðnir 18 ára og eldri: Ein innöndun af Relvar Ellipta 92/22 míkróg einu sinni á dag. Relvar Ellipta 184/22 míkróg er ekki ætlað til notkunar
hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu. Enginn viðbótarávinningur er af notkun 184/22 míkrógramma skammts samanborið við 92/22 míkróg skammtinn og hætta á aukaverkunum svo sem lungnabólgu
og altækum aukaverkunum tengdum barksterum er hugsanlega aukin. Það skal gefa á sama tíma dag hvern. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virku efnunum eða einhverju hjálparefnanna. Aukaverkanir: Mjög
algengar: Höfuðverkur og nefkoksbólga. Algengar: Lungnabólga, sýking ofarlega í öndunarvegi, berkjubólga, inflúensa, hvítsveppasýking í munni og koki, verkur í munnkoki, skútabólga, kokbólga, nefslímubólga,
hósti, raddtruflun,kviðverkir, liðverkur, bakverkur, hiti. ATC R03AK10. Markaðsleyfishafi: Glaxo Group Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS. Bretland. Fulltrúi markaðsleyfishafa:
GlaxoSmithKline ehf. Þverholti 14, 105 Reykjavík, Ísland, Sími 530 3700. Dagsetning endurskoðunar textans: 22. maí 2014. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur
mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is
Pakkningar og verð (Mars 2015)
Relvar Ellipta 92 mcg/22 mcg, innöndun, 30 skammtar R, G Kr. 9.815
Relvar Ellipta 184 mcg/22 mcg, innöndun, 30 skammtar R, G Kr. 12.260
Aukaverkanir má tilkynna á vef Lyfjastofnunar:
www.lyfjastofnun.is/Aukaverkanir/tilkynna eða til GlaxoSmithKline í síma 530 3700.
Heimildir:
1. Relvar Samantekt um eiginleika lyfs. www.serlyfjaskra.is. 2. Boscia JA et al. Clin Ther. 2012; 34(8): 1655-66.
3. Svedsater H et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 13: 72.
flútíkasónfúróat/vílanteról
® ®
24 klst. verkun. Mjög einfalt.
* Barksteri og langvirkt berkjuvíkkandi lyf til innöndunar.
Fyrsta ICS/LABA-meðferðin sem virkar í 24 klst.1,2
... skömmtun einu sinni á dag1
... í einföldu og handhægu innöndunartæki3
Relvar® Ellipta® er ætlað til notkunar við reglulega astmameðferð hjá fullorðnum og
unglingum 12 ára og eldri þegar notkun samsetts lyfs á við: þegar ekki næst viðunandi
stjórn á sjúkdómnum með barksterum til innöndunar og skjótvirkum beta2-örvum til
innöndunar „eftir þörfum“.
Relvar® Ellipta® er ætlað til meðferðar á einkennum langvinnrar lungnateppu hjá
fullorðnum með FEV1 < 70% af áætluðu eðlilegu gildi (eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs) og
sögu um endurtekna versnun, þrátt fyrir reglulega meðferð með berkjuvíkkandi lyfjum.
24
klst
AstmiLLT
IS
/F
FT
/0
01
7/
14
a
M
ar
ch
2
01
4
IS_FFT_0017_14a_Relvar_adv_A4_Mars2015.indd 1 23.03.2015 15:16:58