Læknablaðið - 01.05.2015, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2015/101 241
R i T s T J Ó R n a R G R E i n
Flestum er kunnugt um þær alvarlegu af-
leiðingar sem blóðþurrðarslag í heila getur
valdið. Sá sem veikist getur hlotið fötlun
sem skerðir lífsgæði og leiðir til ósjálf-
stæðis. Þá getur samfélagslegur kostnaður
orðið mikill vegna endurhæfingar, fjarveru
frá vinnumarkaði og umönnunar. Þörfin
fyrir framfarir í bráðameðferð sem dregur
úr umfangi skaðans og langvinnum eftir-
köstum er mikil.
Blóðþurrðarslag verður við skyndilega
stíflu í heilaslagæð. Fljótt verður óaftur-
kræfur skaði í kjarna blóðþurrðarsvæðisins
en umhverfis hann er misstórt svæði, nefnt
penumbra, sem fær skyndilega allt blóð-
flæði sitt frá aðlægum blóðnæringasvæð-
um, svokallað kollateral-blóðflæði. Vegna
þess að flæðið til penumbra-svæðisins er
skert verður stíflaða æðin að opnast fljót-
lega, annars stækkar drepkjarninn þegar
sífellt stærri hluti penumbra-svæðisins
skaðast óafturkræft. Nær öll bráðameðferð
við blóðþurrðarslagi miðar þess vegna að
því að opna sem fyrst hina stífluðu æð og/
eða lágmarka frekari skaða í penumbra-
svæðinu.
Á undanförnum árum hafa orðið tölu-
verðar framfarir í meðferð við bráðu blóð-
þurrðarslagi í heila við það að hafin var
notkun blóðsegaleysandi meðferðar, alte-
plase í bláæð. Slík meðferð minnkar fötlun
sé hún gefin tímanlega. Þannig verða 32,9%
einstaklinga sjálfbjarga sé meðferðin veitt
innan þriggja klukkustunda frá upphafi
einkenna, miðað við 23,1% í samanburðar-
hópum sem ekki fá slíka meðferð. Ef hún
er veitt 3-4,5 klukkustundum frá upphafi
einkenna verða aftur á móti 35,3% sjálf-
bjarga miðað við 30,1%. Þótt slík meðferð
auki líkur á alvarlegri heilablæðingu strax
í kjölfar meðferðar er ekki marktækur
munur á dánartíðni milli hópanna þegar
90 dagar eru liðnir frá upphafi einkenna.1
Í dag er þetta kjörmeðferð við bráðu blóð-
þurrðarslagi innan 4,5 klukkustunda frá
upphafi einkenna. Hérlendis er meðferðin
veitt eftir klínískum leiðbeiningum banda-
ríska taugalæknafélagsins frá 2013.2 Fjöldi
sjúklinga fær þó ekki meðferðina því ekki
næst að gefa hana í tíma og einnig eru all-
margar frábendingar fyrir gjöf lyfsins. Má
þar nefna fyrri sögu um heilablæðingu og
skerta blóðstorku, til dæmis vegna með-
ferðar með blóðþynningarlyfjum. Á hinn
bóginn virðist árangur meðferðarinnar
vera lakari við að leysa upp stóra blóðtappa
sem stífla aðlægu hluta heilaslagæðanna,
meginstofn eða fyrstu kvísl þeirra.
Síðustu 5-10 ár hafa leiðandi háskóla-
sjúkrahús í nágrannalöndum okkar þróað
sífellt árangursríkari aðferðir við að endur-
opna stórar aðlægar slagæðar með því að
fjarlægja blóðtappa með beinu inngripi
innan æðanna, svokölluðum endovascular-
aðferðum. Mikil framför varð með tilkomu
endurheimtanlegra neta (retrievable stents).
Íslendingar hafa fram til þessa eingöngu
verið áhorfendur að þeirri þróun.
Nú hafa orðið mikil tímamót hvað slíka
meðferð varðar. Á þessu ári hafa þegar
birst þrjár vandaðar rannsóknir og tvær
aðrar bíða birtingar sem taka af öll tví-
mæli um að endovascular-meðferð, sem
er fólgin í að fjarlægja blóðsega innan 6
klukkustunda frá upphafi einkenna í kjöl-
far hefðbundinnar meðferðar, er umtals-
vert árangursríkari en hefðbundin meðferð
ein sér. Hefðbundin meðferð var fólgin
í gjöf alteplase í bláæð innan 4,5 klukku-
stunda frá upphafi einkenna ef það átti við.
Þessar niðurstöður eiga við um sjúklinga
með staðfestan blóðtappa í stóru aðlægu
slagæðunum í fremri blóðveitu heilans.Þeir
sem fengu endovascular-meðferð voru með
marktækt lægra fötlunarstig 90 dögum
eftir upphaf einkenna. Þannig urðu 32,6%,
71% og 53,0% einstaklinga sjálfbjarga í
endo vascular-meðferðarhópum þessara
þriggja rannsókna, samanborið við 19,1%,
40% og 29,3% einstaklinga í hópum sem
fengu hefðbundna meðferð.3-5 Mun hærra
hlutfall einstaklinga fékk einnig staðfesta
enduropnun slagæða í kjölfar veittrar með-
ferðar. Enginn munur var á hópunum hvað
varðar hlutfall alvarlegra eða banvænna
heilablæðinga. Tvær rannsóknanna úti-
lokuðu sjúklinga sem voru með stóran
drepkjarna og lítið kollateral-flæði en það
endurspeglar núverandi verklag á leiðandi
sjúkrahúsum.
Þar sem niðurstöður rannsóknanna eru
allt í senn tölfræðilega marktækar, sam-
hljóma og afgerandi endovascular-meðferð
í vil, er ljóst að hún er orðin kjörmeðferð
við stóræðasegum í fremri æðaveitu ef hún
er veitt með vönduðu verklagi og góðri
tækni innan 6 klukkustunda frá upphafi
blóðþurrðarslags. Niðurstöðurnar eru þess
eðlis að endurskoða þarf klínískar leiðbein-
ingar og hér á landi verður þegar í stað að
hefja undirbúning við að veita þessa með-
ferð líkt og nú er gert í nágrannalöndum
okkar.
Heimildir
1. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G,
Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke
severity on the effects of intravenous thrombolysis with
alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of
individual patient data from randomized trials. Lancet
2014; 384: 1929-35.
2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ,
Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early manage-
ment of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2013;
44: 870-947.
3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg
LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of
intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J
Med 2015; 372: 11-20.
4. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM,
Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for
ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl
J Med 2015; 372: 1009-18.
5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel
JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid
endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med
2015; 372: 1019-30.
Björn Logi
Þórarinsson
Sérfræðingur í almennum
lyflækningum og tauga-
lækningum taugadeild
Landspítala
bjornlth@landspitali.is
important step forward in the
treatment of ischemic stroke
Bjorn Logi Thorarinsson
Specialist in Internal Medicine and Neurology
Department of Neurology Landspitali,
University Hospital Reykjavik, Iceland
Mikilvægar framfarir
í meðferð blóðþurrðarslags

Ein tafla á dag
Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín
Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en
marktækt færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga
Að taka lyf einu sinni á dag við hjarta- og æðasjúkdómum
eykur líkur á því að lyfið sé leyst út af sjúklingi
eykur líkur á því að sjúklingur taki lyfið
eykur líkur á því að lyfið sé tekið á réttum tíma
samanborið við lyf sem taka þarf oftar
♦♦
♦♦
♦♦
Heimildir: 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
3. Bae JP et al. Am J Manag Care 2012; 18:139-146. 4. Coleman CI et al. Curr Med Res Opin 2012; 28:669-680.
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku
3
2
2
*1
4
4
L.IS.11.2014.0086
Öryggisupplýsingar: Eins og almennt gildir um segavarnarlyf og blóðflöguhemla
verður að nota rivaroxaban með varúð hjá sjúklingum með aukna blæðingarhættu.1
Algengar aukaverkanir ( ≥1/100 til <1/10): Blæðingar: Í tannholdi, margúll, flekkblæðing,
blóðnasir, blóðhósti, blæðing í auga, blæðingar í húð og undirhúð, blæðing eftir aðgerðir, blæðing í meltingarvegi,
blæðing í þvag- og kynfærum. Aðrar: Blóðleysi, verkir í meltingarfærum og kvið, meltingartruflanir, ógleði, harðlífi,
niðurgangur, uppköst, lágur blóðþrýstingur, kláði, útbrot, verkir í útlim, sundl, höfuðverkur, skert nýrnastarfsemi,
hækkun á transamínasa, sótthiti, bjúgur í útlimum, skertur almennur styrkur og orka, marmyndun, rennsli úr sárum.1
Ekki er mælt með notkun Xarelto hjá sjúklingum með gervihjartalokur.1
*sem fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki hjá
fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða
fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára,
sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast1