Læknablaðið - 01.05.2015, Blaðsíða 24

256 LÆKNAblaðið 2015/101
R a n n s Ó k n
þessi rannsókn í ljós að meiri kvíða- og þráhyggjueinkenni sam-
kvæmt sjálfsmatsskölum höfðu jákvæð áhrif á meðferðarheldni
en ekki fundust neinar birtar rannsóknir sem höfðu skoðað þessa
þætti áður. Það gæti bent til að undirliggjandi fullkomnunarárátta
og samviskusemi hvetji sjúklinga til að sinna meðferð og sé að því
leyti hjálpleg. Þetta þyrfti þó að skoða nánar.
Sjúklingar með fíknigreiningu sýndu tilhneigingu til aukins
brottfalls, einkum ef þeir voru með virka fíkn innan mánaðar frá
greiningarviðtali. Þetta er í takt við aðrar rannsóknir.15 Lífsalgengi
fíknisjúkdóms í rannsóknarhóp var hátt (30,8%), algengust var
áfengisfíkn og fjöllyfjafíkn. Það er því mikil skörun á þessum
sjúkdómum. Það þarf að huga sérstaklega að þessum áhættuhóp
og þróa samþætta meðferð fyrir slíka einstaklinga sem mögulega
gæti komið í veg fyrir einkennaflökt (symptomatic shifting) þar sem
vísbendingar eru um að horfur sjúklinga séu verri ef báðir sjúk-
dómar eru virkir samtímis. Bæði upplifa sjúklingar oft versnun á
átröskunareinkennum þegar þeir eru í fíknimeðferð og mögulega
gæti átröskunarmeðferð ýtt undir fall í neyslu.16
Tegund átröskunar hefur oft verið nefnd sem áhrifaþáttur á
meðferðarheldni. Þó hefur aðallega verið staðfest meira brottfall
hjá sjúklingum með losunarhegðun, bæði lotugræðgi og lystarstol,
ofáts- og hreinsunargerð (binge purging type).20 Á spurningalista
sem mælir losunarhegðun (Bulit-R) kom ekki fram marktækur
munur á brottfalli eftir skori á þeim lista, sem bendir ekki til sterkra
tengsla við ofáts-hreinsunarhegðunar og brottfalls í okkar rann-
sókn. ICD-10 greinir ekki á milli tegunda lystarstols (aðhaldsgerð/
ofáts-hreinsunargerð) og við gerðum það ekki í okkar rannsókn.
Við sjáum hins vegar að lystarstolshópurinn í heild helst betur í
meðferð en meðferðartíminn er mun lengri en hjá sjúklingum með
lotugræðgi (miðgildi 55,6 vikur á móti 28,6 vikum).
Styrkur þessarar rannsóknar er að hún er raunlýsing á meðferð-
arafdrifum allra fullorðinna sjúklinga með átröskun sem leita sér
meðferðar án útilokunarskilyrða. Erlendar rannsóknir binda oftast
meðferðartíma fyrirfram, eru með stöðluð meðferðarprógrömm
og velja sjúklinga í meðferð eftir ákveðnum inntökuskilyrðum, oft
með sömu greiningarnar.11,26 Slíkar rannsóknir ná því ekki að lýsa
hinum klíníska raunveruleika.
Veikleiki rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn og ekki var
skráð hvernig meðferðarsamband var milli sjúklings og meðferð-
araðila, en það hefur verið talinn sterkur áhrifavaldur á meðferðar-
heldni í erlendum rannsóknum. Batavilji var ekki metinn sérstak-
lega í greiningarviðtali og var ekkert skráð um það í sjúkraskrá. Þá
eru ástæður brottfalls líka ókunnar, en mögulegt er að aðrir ytri
þættir, til dæmis kostnaður, áföll eða önnur veikindi, hafi stuðlað
að brottfalli. Ekki er hægt að gefa sér að „ónógum meðferðar-
árangri“ hafi í öllum tilvikum verið um að kenna. Rannsóknar-
hópinn má telja stóran miðað við margar erlendar rannsóknir sem
skoða átröskun, en þrátt fyrir það var erfitt að ná tölfræðilegum
styrk í sumum breytum, sérstaklega ef þær voru fjölþátta.
Annað vandamál var að skilgreina brottfall. Erfitt er að finna
sameiginlega skilgreiningu á brottfalli í erlendum rannsóknum,
sem gerir allan samanburð erfiðan. Stundum er talað um „ótíma-
bæra stöðvun í meðferð“ (brottfall-A), ef sjúklingur hættir einhliða
að mæta í meðferðartíma, hvort sem það er strax eftir greiningar-
viðtal eða þegar meðferð er vel á veg komin. Aðrir telja að með-
ferð sé lokið þegar sjúklingar hafa mætt í 75% af áætlaðri meðferð.
Aðrir skilgreina það sem brottfall ef sjúklingi hefur ekki tekist
að ná meðferðarmarkmiðum sínum, til dæmis að verða >19 í lík-
amsþyngdarstuðul. Sumir aðgreina jafnvel „snemm-brottfall“ ef
sjúklingar hætta að mæta innan mánaðar og „síð-brottfall“ hætti
sjúklingar eftir meira en mánuð í meðferð.10 Í þessari rannsókn var
ákveðið að skoða „lifun“ sjúklinga yfir langan tíma. Eftirfylgdar-
tími var óvenju langur miðað við aðrar rannsóknir og var ákveð-
ið að reikna brottfallið bæði yfir allt rannsóknartímabilið (nálægt
þremur árum), og einnig hjá þeim sem héldust í meðferð yfir 52
vikur. Við sjáum skyndilega verri meðferðarheldni eftir tæplega
ársmeðferð hjá lystarstolssjúklingum en lotugræðgissjúklingar
hafa slæma meðferðarheldni strax í upphafi meðferðar (mynd 4).
Þegar eftirfylgdartíminn var skoðaður í einungis eitt ár, reyndust
bæði frumkvæði að því að leita í meðferð og fíkniröskun sjálf-
stæðir áhrifaþættir brottfalls.
Áhugavert framhaldsverkefni væri að skoða afdrif hópsins alls,
bæði hjá þeim sem luku meðferð og hvernig þeim vegnaði sem
hættu í meðferð án samráðs við meðferðaraðila. Mögulegt er að
brottfallshópurinn hafi haft gagn af þeim viðtölum sem hann fékk
og getað nýtt sér þau til áframhaldandi bata, eða fundið önnur
úrræði sem hafi hentað þeim betur. Átröskunarteymi Landspítala
hefur í framhaldi af þessari rannsókn hvatt einstaklinga til að leita
sér aðstoðar að eigin frumkvæði með því að senda til dæmis tölvu-
póst og ekki er krafist tilvísana í meðferð lengur.
Lokaorð
Átröskun er alvarlegt lýðheilsuvandamál sem mikilvægt er að
sinna með gagnreyndum starfsháttum. Þessi rannsókn veitir inn-
sýn í það hve tvístígandi sjúklingar eru gagnvart meðferð og hve
fjölþættur vandi þeirra er. Mikilvægt er fyrir heilbrigðisstarfsmenn
að átta sig á hárri tíðni brottfalls úr meðferð og vera meðvitaðir um
mikilvægi meðferðarsambandsins. Viðkvæmasti hópurinn sem
hættir í meðferð eru einstaklingar með fíknisjúkdóma en augljóst
er að aðrar geðraskanir skipta líka miklu máli og nauðsynlegt er
að vinna heildstætt með vanda sjúklinga.
Þakkir fá læknaritarar geðdeildar Landspítala fyrir aðstoð við
skráarleit.