Læknablaðið - jun 2019, Qupperneq 18

274 LÆKNAblaðið 2019/105
dóm. Norsk rannsókn sem tók til allra sjúkdómanna sýndi 12,5%
fyrirburafæðingatíðni og reyndist þar 85% marktækt meiri hætta
á fyrirburafæðingu meðal kvenna með greindan liðbólgusjúkdóm
í samanburði við viðmið, en enginn munur var hjá konum fyrir
sjúkdómsgreiningu.22 Engar rannsóknir fundust á tíðni fyrirbura­
fæðinga meðal kvenna með sóragigt, en þær reyndust vera tæp­
lega 3% hér á landi. Einungis ein fyrirburafæðing varð í kjölfar
framköllunar fæðingar og átti hún sér stað eftir upphaf meðferðar
með­TNF-α-hemli.­Hins­vegar­fundust­ekki­upplýsingar­um­upp­
haf 64 fæðinga í rannsóknarhópnum. Af þessu er ljóst að tíðni
fyrirburafæðinga meðal kvenna með alvarlega liðbólgusjúkdóma
hérlendis er töluvert lægri en sést erlendis.
Tíðni keisaraskurða meðal kvenna með alvarlega liðbólgu­
sjúkdóma reyndist vera 21% og var marktækt hærri en meðal við­
miða. Þó verður að taka fram að tíðnin í viðmiðunarhópnum var
ekki nema 14,2%, sem er nokkru lægra en í íslensku heildarþýði,
enda eingöngu um að ræða fæðingar heilbrigðra kvenna. Tíðni
keisaraskurða í íslensku þýði var 15,6% árið 2014 en hefur verið
um 16% undanfarinn áratug.23 Erlendar rannsóknir styðja okk­
ar niðurstöður, það er að tíðni keisaraskurða sé marktækt aukin
meðal kvenna með alvarlega liðbólgusjúkdóma.20,22,24 Ekki fannst
samanburður við erlendar rannsóknir á tíðni og hættu á keisara­
skurði meðal kvenna með sóragigt, sem er miður þar sem það var
eini sjúkdómahópurinn sem kom marktækt út en þar voru keisara­
skurðir tvöfalt algengari. Hlutfall keisaraskurða eftir framköllun
fæðingar var 14,8% sem reyndist aðeins meira en hjá heilbrigðum
viðmiðum (10,7%) og eðli málsins samkvæmt voru það allt bráða­
keisaraskurðir.
Ef hlutföll val­ og bráðakeisaraskurða eru skoðuð er aukin tíðni
valkeisaraskurða áberandi og þá sérstaklega meðal kvenna með
óskilgreindan liðbólgusjúkdóm. Hlutföll val­ og bráðakeisara­
skurða meðal viðmiða voru örlítið skekkt miðað við það sem sést
í almennu íslensku þýði þar sem um þriðjungur er valkeisara­
skurður.23 Um helmingur valkeisaraskurðanna höfðu sögu um
fyrri keisaraskurð en tæplega 25% þeirra voru hjá frumbyrjum í
samanburði við 8,7% hjá viðmiðum. Þá vekur hlutfallsleg dreifing
keisaraskurða eftir því á hvaða tímabili móðir er í sjúkdómsferli
sínum, sérstaklega athygli höfunda. Ekki var framkvæmt mark­
tæknipróf á þessum niðurstöðum en það mætti skoða þessar tölur
nánar og þá með tilliti til val­ og bráðakeisara.
Apgar­einkunn nýbura við 5 mínútna aldur kemur ekki
oft fram í rannsóknum á fæðingum kvenna með liðbólgusjúk­
dóma. Einungis tvær norrænar rannsóknir fundust þar sem
Apgar­einkunn var skoðuð. Rannsókn á hryggikt í Svíþjóð og
Danmörku sýndi að 1,8% nýbura hafði lága Apgar­einkunn við
5 mínútna aldur samanborið við 3,1% hér á landi.20 Rannsókn á
iktsýki í Svíþjóð og Danmörku sýndi að 1,6% nýbura hafði lága
Apgar­einkunn við 5 mínútna aldur samanborið við 2,0% hér á
landi.17 Hafa ber í huga við þessa túlkun að fram til 1. janúar 2015
var villa í þýðingu í íslenska Apgar­skalanum sem hafði þau áhrif
að íslensk börn voru oftar greind með lága Apgar­einkunn. Hvor­
ug norrænu rannsóknanna sýndi marktækt aukna áhættu, sem er
í samræmi við okkar niðurstöður. Ákveðið mynstur sést í niður­
stöðum okkar sem gefur til kynna að alvarlegir liðbólgusjúkdóm­
ar séu verndandi fyrir lágri Apgar­einkunn við 5 mínútna aldur
þrátt fyrir að niðurstöðurnar hafi ekki verið marktækar. Skýringin
gæti verið sú að fylgst sé betur með þessum konum á meðgöngu
heldur en öðrum, sem geri það að verkum að nýburum þeirra
vegnar jafn vel og raun ber vitni.
Fæðingar eftir að móðir hóf meðferð með TNFi voru ekki nema
53, og eru mögulegar skýringar þær að konurnar treystu sér ekki í
meðgöngu vegna mikillar sjúkdómsvirkni og flókinnar lyfjameð­
ferðar eða að frjósemi þeirra hafi verið minnkuð, meðal annars
vegna hækkandi aldurs. Þrátt fyrir að tíðni fyrirburafæðinga hjá
þessum hópi hafi reynst marktækt hærri í samanburði við heil­
brigð viðmið, taka höfundar þeim niðurstöðum með fyrirvara
þar sem um lítinn hóp er að ræða og marktækni er á mörkunum.
Ekki er að undra að aðrar niðurstöður hafi ekki reynst marktækar
fyrir þennan hóp þar sem um svo fáar fæðingar var að ræða. Þó
sáust vísbendingar um að tíðni fyrirburafæðinga, keisaraskurða,
lágrar Apgar­einkunnar og lágrar fæðingarþyngdar væri í öllum
tilfellum hærri í samanburði við fæðingar áður en meðferð með
TNFi hófst, sem og í samanburði við heilbrigð viðmið. Erlendar
rannsóknir sýna sambærilegar niðurstöður.10 Í þessu sambandi
þarf að árétta að í flestum tilfellum er TNFi­meðferðin, sem og
önnur sjúkdómsdempandi meðferð, minnkuð eða stöðvuð á með­
göngu nema um sé að ræða virkan sjúkdóm sem krefst meðferðar.
Flestir TNF­hemlarnir teljast sambærilegir hvað meðgöngu varð­
ar, þó er mest reynslan af adalimumab og einn TNF­hemill er sér­
stakur því hann fer ekki yfir fylgju (certrolizumab pegol), en hann
er þó ekki markaðsettur á Íslandi.25,26
Helsti styrkleiki þessarar rannsóknar er að um landsþýði er að
ræða, hún tók til allra kvenna með svo alvarlega liðbólgusjúkdóma
að þær hafa þurft meðferð með TNFi. Þrátt fyrir að við séum lítil
þjóð telst 801 fæðing kvenna með alvarlega liðbólgusjúkdóma ekki
lítið þýði í alþjóðlegum samanburði. Einnig verður ICEBIO að telj­
ast styrkleiki þar sem sjaldgæft er að gagnagrunnur af þessu tagi
sé til á landsvísu. Gagnagrunnar eru þó ekki sterkari en skrán­
ingarnar í þá og því geta misskráningar í Fæðingaskrá og ICEBIO
talist sem mögulegir veikleikar.
Einn helsti veikleiki rannsóknarinnar er að eingöngu voru
skoðaðar veikustu konurnar með liðbólgusjúkdóma, það er þær
konur sem þurftu á líftæknilyfjameðferð að halda, og því mögu­
lega heldur einsleitur hópur. Það er því ekki hægt að heimfæra
niðurstöðurnar á allar konur með liðbólgusjúkdóma og því væri
vert að gera sambærilega rannsókn fyrir allar konur með liðbólgu­
sjúkdóma, en til þess þyrfti að hanna nýja rannsókn. Einnig hefði
þurft að hafa betri skráningu um líkamsþyngdarstuðul og reyk­
ingar til að leiðrétta fyrir þeim þáttum.
Meðgöngur kvenna með alvarlega liðbólgusjúkdóma er van­
rannsakað efni sem þarfnast frekari rannsókna. Þá er þekking á
meðgöngu kvenna með sóragigt mjög takmörkuð. Nauðsynlegt er
að ráðast í frekari rannsóknir á þessu sviði og vegna eðlis verkefn­
anna er ef til vill nauðsynlegt að gera fjölþjóðarannsóknir á þessu
sviði, til dæmis á Norðurlöndunum. Frekari rannsóknir á frjósemi
kvenna með liðbólgusjúkdóma er einnig aðkallandi.
Þakkarorð
Höfundar vilja þakka Ingibjörgu Richter fyrir alla aðstoð við
gagnasöfnun úr Fæðingaskrá Íslands. Höfundar vilja einnig þakka
ICEBIO­hópnum fyrir skráningu í ICEBIO­kerfið. Rannsóknin var
styrkt af Vísindasjóði Landspítala og að hluta til af NordForsk.