Læknaneminn - 01.10.1991, Page 24

móti kemur að óráð kemur venjulega fram skyndilega
og stendur í daga eða vikur og eru einkennin mismikil
eftir tíma sólarhrings en þessi atriði falla ekki saman
við heilabilun (8).
Geðhvarfasýki, hvort sem um er að ræða
þunglyndi, maníu, ofsóknaræði eða geðklofa, getur
stundum líkst óráði og þá sérstaklega í eldri
sjúklingumsemeinnigþjástafheilabilunað einhverju
leyti. Hefur það verið nefnt “pseudodelirium” þegar
geðhvarfasýki líkist óráði og ekki er hægt að sýna fram
á ákveðna orsök (8). Þunglyndi getur fylgt einhver
vitsmunaskerðing en sagan og hve hratt sjúkdómurinn
kom fram ætti að greina óráð frá þunglyndi.
Geðklofasjúklingur getur virst með óráði en ef hann er
athugaður nánar er hann ekki vitsmunaskertur og
hefur frekar ofskynjanir frá heyrnarfærum og
ranghugmyndir hans eru vel úthugsaðar. Manía getur
líkst sjúkdómsmynd óráðs en vellíðan og mikillæti
sjúklingsins hjálpar með aðgreininguna (5). I
sjúklingum með geðhvarfasýki er EEG venjulega
eðlilegt (7). Einnig getur málstol líkst óráði
(mynd 2) (5).
Saga
Við töku sjúkrasögu ætti að leggja áherslu á að
fá upplýsingar frá sjúklingnum sjálfum, tjölskyldu
hans og hjúkrunarfólki. Það er mjög erfitt að greina
óráð frá langvarandi heilabilun ef ekki er vitað í
hvernig ástandi sjúklingurinn var fyrir innlögn. Gott
er að fá þær upplýsingar hjá fjölskyldunni og auk þess
getur hún gefið sögu um fyrri geðsjúkdóma, lyfja- og
áfengisneyslu, auk sögu um dettni eða áverka (10).
Sjúkrasagan og skoðun ættu í sameiningu að
sýna fram á hugsanlega orsök óráðsins. Athuga ætti
eftirfarandi þætti þegar unnin er upp sjúklingur sem
grunaður er um óráð. Leita skal eftir sögu hjá sjúklingi
eða aðstandenda hans um skyndilega breytingu á
hegðun viðkomandi, óvenjulegt tal, minnisskerðingu
eða þá að sjúklingurinn sé óáttaður á stað. Frekar en að
spyrja hvort sjúklingur hafi verið með óráði skal
spyrja um sérstaka þætti heilkennisins. Hvernig var
sjúklingur áður? Hefur hann átt í erfiðleikum með að
muna hluti, staðsetja sig eða að tala? Hvað hefur þetta
staðið lengi? Hafa einkennin verið eins allan tímann
eða hafa þau flökt frá einum tíma til annars? Er vitað
til þess að sjúklingur hafi dottið, hlotið áverka eða haft
einkenni frá taugakerfi, krampa eða misnotað áfengi
eða lyf? A hvaða lyfjum er sjúklingurinn? (5)
Þegar grunur leikur á óráði hjá sjúklingi geta
nokkur próf verið hjálpleg til greiningar. Mikilvægt er
að prófa áttun, minni og athygli (10). Til dæmis má
biðja sjúklinginn að segja hver hann er, hvað klukkan
sé og hvaða spítala hann sé og svari hann því öllu rétt
er hann ágætlega áttaður á stað og stund. Minni er
athugað með því að láta sjúkling leggja á minnið þrjá
hluti og telja þá upp aftur, strax og eftir nokkrar
mínútur. Til að athuga athygli má biðja sjúkling að
draga 7 frá 100 og svo 7 frá útkomunni nokkrum
sinnum. Segir það til um skammtímaminni, athygli og
einbeitingarhæfni (11).
Mörg samsett próf hafa verið hönnuð til að meta
vitsmuni sjúklinga. Eru þau venjulega samsett úr
einhverjum ofantalinna þátta ásamt ýmsum öðrum
prófum. Sem dæmi um slíkar samsetningar má nefna
Mini-mental state examination, Mental status
questionnaire, Short portable mental status
questionnaire og mörg önnur. Þrátt fyrir að almennt sé
viðurkennd nauðsyn slíkra prófa hefur lítið verið
rannsakað hver raunveruleg greiningarhæfni þeirra er.
En til að koma að gagni verða próf sem þessi að vera
viðunandi áreiðanleg og hægt ætti að vera að sýna
fram á hátt næmi og sértækni í rannsóknum (11). Flest
þessara prófa koma að mjög takmörkuðu gagni þegar
meta skal óráð. Y firleitt eru þau sérstaklega gerð til að
meta langvarandi heilabilun og hafa ekki verið
rannsökuð sérstaklega með tilliti til óráðs. Fæst prófa
þau beint þá þætti sem nauðsynlegir eru til greiningar
þess samkvæmt DSM-III-R greiningarlyklinum
(mynd 1). Að auki eru sum þeirra of flókin og
margbrotin til að þau komi að gagni fyrir lækna sem
ekki eru sérmenntaðir í geð- eða öldrunarlækningum
(3).
Arið 1990 kom hópur sérfræðinga saman til að
þróa og staðla nýtt próf sem gerir venjulegum læknum
kleift að greina óráð á fljótlegan og öruggan hátt hjá
sjúklingum í áhættuhópi. Þeir þróuðu próf sem nefnt
var The Confusion Assessment Method (CAM)
(mynd 3). Það samanstendur af níu atriðum úr
DSM-III-R greiningarlyklinum fyrir óráð og tekur
innan við 5 mínútur í framkvæmd. Þessi níu atriði eru
skyndilegt upphaf einkenna, athyglisskerðing,
hugsanabrenglun, breytilegt meðvitundarstig, óáttun,
22
LÆKNANEMINN 2 1991 44. árg.