Læknaneminn - 01.04.1997, Page 78

Arnar Víkingsson
því að velja lyf fyrir ákveðinn sjúkling þarf hann að taka
mið af mörgum þáttum: 1. Hversu alvarlegur er gigt-
sjúkdómurinn? 2. Hvaða reynsla er af einstökum lyfj-
um í viðkomandi sjúkdómi? 3. Spila önnur heilsufar-
svandamál inn í lyfjaval? 4. Hverjar eru aukaverkan-
irnar af lyfjunum og hver er lyfjakostnaðurinn?
1. Alvarleiki sjúkdóms (tafla 1). Gigtsjúkdómar geta
verið banvænir. Sjúklingar með Wegener's granulom-
atosis, polyarteritis nodosa, herslismein, lúpus nephrit-
is og illvíga iktsýki hafa aukna dánartíðni. Við slíkar
aðstæður vefst það lítið fyrir læknum að þörf sé á kröft-
ugri meðferð til að bæta lífshorfur. En fyrir flesta gigt-
sjúklinga snýst raunveruleikinn meira um sjúkleika
(morbidity) en aukna dánartíðni. Vanlíðan, verkir,
minnkað starfsþrek ásamt sértækari vandamálum í til-
teknum sjúkdómum leiða til þess að sjúklingurinn
verður óvinnufær og kraftar hans nýtast illa á heimili.
Þetta endurspeglast í því að gigtsjúkdómar eru algeng-
asta orsök örorku á Islandi. I Bandaríkjunum eru 60
% iktsýkissjúklinga með verulega minnkaða starfsgetu
og árstekjur eru 50-70% lægri en viðmiðunarhópa (1).
Nauðsynlegt er að gera sér grein fyrir þessum vanda-
málum og leita leiða til að forða sjúklingnum frá slík-
um örlögum. Stundum felst það í því að beita með-
ferð sem við fyrstu sýn virðist óþarflega kröftug og
áhættusöm fyrir sjúkdóm sem er ekki lífshættulegur,
heldur “bara gigt”.
2. Hvaða lyfskal nota? Verkunarmáti bremsulyfja er
æði ólíkur og áhrifamáttur einstakra lyfja háður því
hvaða sjúkdómur á í hlut. T.d. er mjög góð reynsla af
notkun methotrexate í iktsýki en lyfið hefur takmarkað
notagildi í lúpus. Cyclosporin A hefur reynst best í
sjúkdómum þar sem T frumu ofvirkni er áberandi, t.d.
í sóra, en síður í öðrum, s.s. í iktsýki.
3. Onnur heilsufarsvandamál. Flest bremsulyf skapa
verulegt álag á ýmsa líffærastarfsemi, einkum bein-
merg. Ollum lyfjunum fylgja umtalsverðar aukaverk-
anir og næmi sjúklinga fyrir einstökum aukaverkunum
er verulega háð öðrum heilsufarsvandamálum. T.d. er
varhugavert að gefa sjúklingi með magasár bólgueyð-
andi gigtarlyf, sjúklingi með skerta nýrnastarfsemi
Cyclosporin A og sjúklingi með lifrarbólgu met-
hotrexate.
4. Aukaverkanir og lyfjakostnaður. Aukaverkanir
bremsulyfja eru fjölmargar, sumar eru sameiginlegar
flestum bremsulyfjum en aðrar einkennandi fyrir til-
tekið lyf. Sameiginlegu aukaverkanirnar endurspegla
að nokkru þá eiginleika flestra bremsulyfja að hafa
bælandi áhrif á frumuskiptingu. Þetta kemur einkum
fram í meltingarfæraóþægindum, húðútbrotum, slím-
húðarsárum og mergbælingu (sjá töflu 2).
Hydroxychloroquine og cyclosporin A hafa lítil slík
áhrif og geta því verið kjörlyf hjá sjúklingum sem hafa
sjúkdóm í beinmerg.
Sértækar aukaverkanir bremsulyfja eru margvíslegar
og misalvarlegar (tafla 2). Sínu alvarlegastar eru auka-
verkanir alkylerandi lyfja (cyclophosphamíð og chlo-
rambucil), enda eru þessi lyf því aðeins notuð að sjúk-
lingurinn hafi mjög alvarlegan sjúkdóm sem svarar ekki
annarri meðferð (t.d. Wegener's granulomatosis, lúpus
nephritis). Lyfjakostnaður er misjafn og byggist ekld
einungis á uppgefnu lyfjaverði heldur einnig á kostnaði
við eftirlit út af aukaverkunum.
IKTSÝKI
Iktsýki er algengasta tegund liðagigtar, tíðnin talin
liggja á bilinu 1-4% þýðis. Flestir sjúklingar fá út-
breiddar liðbólgur; einkum í fingurliði, úlnliði, axlir,
hné, ökkla og tábergsliði, en raunar getur hvaða synovi-
al liður sem er orðið fyrir barðinu á iktsýkinni. Sumir
sjúklingar fá jafnframt einkenni utan stoðkerfis, s.s.
brjósthimnubólgu, gollurshúsbólgu, bandvefsmyndun
í lunga, gigtarhnúta, sicca einkenni, taugabólgur og
æðabólgur. Sjúkdómsgreining byggist f.o.f. á klínik
þar sem mest einkennandi eru samhverfar fjölliðabólg-
ur í smáliðum handa. Hækkaður gigtarþáttur mælist í
85-90% sjúklinga og styður sjúkdómsgreininguna.
Sjúkdómsgangur er mjög breytilegur, allt frá „vægri
iktsýki“ þar sem sjúklingurinn hefur óveruleg liðein-
kenni, fulla starfsgetu og fær engar liðskemmdir, yfir í
„illvíga iktsýki" þar sem vaxandi liðskemmdir leiða til
ævilangrar fötlunar og styttingar á lífslíkum sem nem-
ur 5 til 10 árum (1).
Meðferðaráætlanir fyrri ára fólu í sér svokallaða
„pýramída nálgun”, þar sem byrjað var á að nota bólgu-
eyðandi gigtarlyf fyrstu 6 til 24 mánuðina (sem voru á
botni pýramídans). Ef svörun við bólgueyðandi gigtar-
lyfjum var ófullnægjandi fikruðu læknarnir sig upp
pýramídann og reyndu næst veik bremsulyf (t.d.
hydroxychloroquine) og síðan öflugri bremsulyf ef
þurfti til að halda einkennum niðri. Með slíkri með-
ferðaráætlun tók það oft nokkur ár að finna endanlegt
LÆKNANEMINN
76
1. tbl. 1997, 50. árg.