Læknablaðið - 01.04.2023, Page 7

L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109 175
R I T S T J Ó R N A R G R E I N
Þrátt fyrir umbætur er nauðung
og valdbeiting enn notuð á öllum
geðdeildum heims. Fyrri rannsóknir sýna
að sjúklingar líta á nauðung sem refsingu
og slíkt vinnur gegn valdeflingu þeirra og
rífur niður meðferðarsambandið.
doi 10.17992/lbl.2023.04.736
Það er flókið og erfitt að rannsaka nauðung í
geðlækningum.1 Flestir vísindamenn hafa hvatt
til betri og fleiri rannsókna. Aðferðafræði fyrri
rannsókna er mismunandi (megindlegar eða
eigindlegar), lagarammi landa frábrugðinn og
mikil hætta er á kerfisbundnum villum (system
bias). Auk þess eru hér erfið siðfræðileg vandamál
eins og til dæmis hvenær er sjúklingur orðinn
nógu heill til að upplifun hans og frásögn af
nauðung sé í raun sönn? Á hvaða stigi sjúkdóms
er réttlætanlegt og sanngjarnt að gera rannsókn?
Sjónarhornin eru auk þess að minnsta kosti 6:
sjúklingur, fagfólk, ættingjar, réttindasamtök
sjúklinga, samfélag og stjórnvöld.
Læknar hafa skyldur samkvæmt lögræðislög-
um. En ber einnig að fylgja sínum siðareglum
og lögum um heilbrigðisþjónustu. Þegar læknir
stendur að baki nauðungarvistun eða sjálfræðis-
sviptingu og jafnvel þvingaðri lyfjameðferð þá
vinnur hann til farsældar og verndar sjúklings.
Læknisfræðilegt mat er lagt til grundvallar.
Alvarlegur geðsjúkdómur þarf að vera til staðar
og þá eru sjúklegar breytingar á hugarstarfi, hátt-
erni og sjálfsstjórn einstaklings. Jafnframt sjást
hugsanatruflanir, ranghugmyndir, ofskynjanir,
dómgreindarbrestur og alvarlegt innsæisleysi.
Oftast er um að ræða geðrofssjúkdóma (geðklofi,
geðhvörf) með ofskynjunum, ranghugmyndum og
skertum raunveruleikatengslum. Ástand í tengsl-
um við flog eða fráhvörf með rugli (delerium) og
bein sjálfsvígshætta (virkt sjálfsvígsferli) er nægi-
legt til nauðungaraðgerða.
Í þessu tölublaði er lýst niðurstöðum um
algengi nauðungarlyfjagjafa á Landspítala á
árunum 2014-2018. Í ljós kemur að beita varð
9,9% sjúklinga á tímabilinu nauðungarlyfjagjöf
vegna ástands þeirra. Þessir sjúklingar voru
oftast með geðrofssjúkdóma. Meirihluti þátt-
takenda sem fengu nauðungarlyfjagjafir á rann-
sóknartímabilinu fengu á bilinu eina til fjórar.
Á rannsóknartímabilinu fengu 44 þátttakendur,
eða 11% hóps sem fékk beita nauðungarlyfjagöf,
samtals 1231 nauðungarlyfjagjöf, eða 50,5% allra
nauðungarlyfja gjafa á rannsóknartímabilinu.
Þessir einstaklingar lögðust inn 559 sinnum og
voru með samtals 11.220 legudaga á Landspítala.
Þetta jafngildir 5,5% allra innlagna og 6,6% allra
legudaga. Augljóslega eru því þeir sem fá nauð-
ungarlyfjagjöf mjög veikir og því endurtekið inn-
lagðir. Grunur vaknar því um að eftirlit og stuðn-
ingur við þennan veika hóp sé ekki nógu gott.
Óvíst er hvort tölurnar eru raunsannar því að
talningar einskorðast við ákveðna flokka geð-
lyfja sem oftast eru notuð við nauðungarlyfjagjöf.
Engin skráning er um beina afstöðu sjúklings til
hverrar lyfjagjafar. Auk þess eru sum lyf oft gefin
samtímis. Því gæti verið um oftalningu að ræða
eins og höfundar benda á.
Á móti kemur að margir sem eru nauðungar-
vistaðir eða sjálfræðissviptir á geðdeildum fá önn-
ur geðrofslyf og því eru tilfelli þeirra örugglega
iðulega vantalin. Augljóslega eru nauðungarlyfja-
gjafir og önnur þvingun í geðmeðferð of algeng.
Þó hefur verið reynt undanfarin ár að draga úr
þvingunaraðgerðum í geðmeðferð. Ekki er enn
vitað hvaða prógramm dugar best til að draga úr
þvingunum (nauðung) í meðferð. Skermun, ein-
angrun sjúklinga eða einhvers konar valdbeiting,
hefur verið gagnrýnd vegna þess að öryggi henn-
ar er umdeilt, en einnig gagnsemi eða árangur.
Þrátt fyrir umbætur er einhvers konar nauðung
og valdbeiting enn notuð á öllum geðdeildum í
heiminum. Fyrri rannsóknir sýna
nefnilega að sjúklingar líta iðulega
á nauðung sem einhvers konar
refsingu og slíkir hlutir vinna
gegn valdeflingu sjúklinga og rífa
niður meðferðarsamband og trú
sjúklinga á meðferðina. Það þarf
að vera á hreinu að það sem gert er
skaði minna en að svipta einstak-
linginn ekki frelsi sínu.
Læknar verða að varast að beita
nauðung vegna skorts á úrræðum
til að meðhöndla/styðja fólk úti í samfélaginu.
Vinna þarf með sjúklingi og aðstandendum varð-
andi það áfall að ganga í gegnum þessa atburða-
rás. Gleymist oft ef til vill vegna hinnar eiginlegu
meðferðar sjúklings? Þeirri kjarnaspurningu um
hvað tæki við ef nauðung og svipting sjálfræðis
yrði lögð af hefur enn ekki verið svarað. Ljóst
er þó að góð eftirfylgd og umönnun geðsjúkra
með réttu þjónustustigi heima við er lykilatriði í
viðhaldi bata.
Nauðung í geðlækningum
Coercion in psychiatry
Sigurður Páll Pálsson
MD
psychiatrist
Landspítali National
University Hospital
Sigurður Páll Pálsson
geðlæknir, yfirlæknir
réttar- og öryggisdeilda
Landspítala
Heimild
1. Soininen P, Putkonen H, Joffe G, et al. Methodological and ethical
challenges in studying patients’ perceptions of coercion: a system-
atic mixed studies review. BMC Psychiatry 2014; 14: 162.