Morgunblaðið - 27.02.1987, Side 12

12
MORGUNBLAÐIÐ, FÖSTUDAGUR 27. FEBRÚAR 1987
Pjárlög og raunveruleiki
eftir Ólaf Örn
Arnarson
í Morgunblaðinu 21. febrúar sl.
birtist mjög athyglisverð grein eftir
Magnús Pétursson, hagsýslustjóra,
undir fyrirsögninni „Kunnáttu- og
agaleysi er allt of ríkt í opinberri
starfsemi". Greinin fjallar fyrst og
fremst um gerð ijárlaga og ýmis
vandamál í því samhengi. Fróðlegt
er að velta fyrir sér nokkrum atrið-
um í sambandi við rekstur heilbrigð-
isþjónustunnar, sem hagsýslustjóri
víkur nokkrum orðum að í grein-
inni. Þar segir m.a.: „Þrátt fyrir
að margt hafi verið vel gert þá
megum við ekki gleyma því t.d.,
að eftirlaunaþegum og gamalmenn-
um á eftir að fjölga mjög mikið á
næstu tveim áratugum. Lífeyris-
bætur og útgjöld til heilbrigðismála
virðast því fyrirsjáanlega halda
áfram að vaxa.“ Nú er það flestum
kunnugt, að þessi útgjöld eru veru-
leg í dag og með þeim vexti, sem
verður af ofangreindum ástæðum,
er um að ræða umtalsverð útgjöld,
sem ákveðin eru við fjárlagagerð.
Það hlýtur því að skifta mjög miklu
hvemig staðið er að ákvörðunum
um meðferð þess fjár, sem fer til
reksturs heilbrigðisþjónustunnar.
Meirihluti þess ijár fer síðan til
rekstrar sjúkrahúsa og það er eink-
um sá þáttur, sem mig langar til
að gera að umtalsefni hér.
Fjármögnun
sjúkrahúsa
Fjármögnun sjúkrahúsa hefur
fram undir þetta aðallega verið í
gegnum daggjaldakerfið, sem
stjómað er af daggjaldanefnd. Það
hefur verið bent á það, að kerfið
hefur aldrei fengið að njóta sín sem
skyldi, einkum vegna þess, að
nefndin hefur ekki haft þá starfs-
krafta í sinni þjónustu, sem nauð-
synlegir eru, til þess að gegna svo
viðamiklu hlutverki. Það er eins og
menn hafí ekki áttað «jor 6 þgsssrí
staðreynd og ’ieiðin, sem var valin
til úrbóta, var að taka upp nýtt
kerfí, þ.e. föst fjárlög. Það er hvorki
betra né verra kerfí í sjálfu sér, en
leysir að sjálfsögðu engan vanda
ef ekki er staðið betur að ákvörðun-
um, eri gert var í daggjaldakerfinu.
Nú er svo komið að öll stærstu
sjúkrahús landsins eru komin á föst
fjárlög og reyndar mörg hinna
smærri einnig. Daggjaldakerfíð
hefur verið rékið á þann hátt undan-
farin ár að sjúkrahúsin hafa komið
út með vemlegan og vaxandi
„halla". Að því er ég best veit hef-
ur það aðeins gerst einu sinni í
sögu daggjaldakerfisins að sjúkra-
hús hafí slysast til að koma út réttu
megin við strikið, en það var þegar
St. Jósefssystur höfðu ákveðið að
hætta rekstri Landakotsspítala árið
1976 drógu verulega úr rekstrinum
og árangurinn varð sá að það varð
„hagnaður" það árið. Það má eigin-
lega fullyrða að fyrir þessi „mistök"
hafí verið bætt rækilega síðan og
þess vandlega gætt að slíkt gerðist
ekki aftur. „Halli" sjúkrahúsanna
hefur hinsvegar verið bættur eftir
á, en hefur þá að sjálfsögðu valdið
miklum erfíðleikum og aukakostn-
aði.
Rekstur sjúkrahúsa
Rekstur sjúkrahúsa í landinu er
viðamikil atvinnugrein. Áætla má
að við þennan rekstur vinni u.þ.b.
5.000—6.000 manns. Hér er um að
ræða fjölda stétta bæði faglærðs
og ófaglærðs fólks. Sjúkrahúsin eru
rekin allan sólarhringinn alla daga
ársins. Styttingu vinnutíma og
lengingu orlofs verður því ekki
mætt nema með fjölgun starfsfólks
eða aukinni yfírvinnu ef halda á
uppi óbreyttri þjónustu. Ekki er
alltaf auðvelt að sjá fyrirfram hveij-
ar þarfír „viðskiptavinanna" eru,
þær geta verið breytilegar, ráðast
jaftivel af utanaðkomandi áhrifum,
sem enginn mannlegur máttur ræð-
ur við. Mikill meirihluti starfsfólks
sjúkrahúsanna eru konur, sem oft
hafa öðrum skyldum að gegna, og
þurfa því að hverfa frá vinnu um
stundarsakir. Þetta veldur sveiflum
í mönnun, sem útilokað getur verið
að sjá fyrir og oft hefur reynst erf-
itt að halda öllum deildum gangandi
vegna þess. Af öllu þessu má draga
þá ályktun, að starfsemin er ákaf-
lega flókin og engin tvö sjúkrahús
eru eins, þannig að meðaltöl gilda
að sjálfsögðu ekki um neitt þeirra.
Gerð fjárlaga
ríagsýsiustjóri rekur nokkuð þá
aðferð, sem notuð er við gerð fjár-
laga. Hvað sjúkrahúsin varðar gera
þau sínar áætlanir í samræmi við
þann raunveruleika, sem birtist í
ársreikningum þeirra. Rekstur
flestra þeirra er með svipuðu sniði
ár frá ári, þó er alltaf um nokkra
þróun að ræða, sem erfítt virðist
að fá tekið tillit til. Sjúklingum
hefur yfirleitt fjölgað og meðallegu-
tími styst, sem þýðir auðvitað betri
nýtingu, en hlýtur jafnframt að
hafa í för með sér nokkuð meiri
kostnað á legudag eða sjúkling. Til
Ólafur Örn Arnarson
„Niðurstöður hafa orð-
ið þær að enda þótt
rekstraráætlun, t.d.
Landakotsspítala, sé
jafnan mjög nærri lagi
og í samræmi við raun-
veruleikann verður
niðurskurðurinn við
fjárlagagerðina til
þess, að endar ná ekki
saman. Hinsvegar hef-
ur aldrei verið gerð
nein athugasemd við þá
þjónustu, sem spítalinn
veitir og ekki farið
fram á að úr henni
verði dregið.“
lengri tíma litið er samt um spam-
að að ræða fyrir kerfíð í heild.
Aðferðir þær, sem fjárlaga- og
hagsýslustofnun notar við gerð til-
lagna sinna, eru mér ekki kunnar.
Eitt er samt víst, að þær em ekki
fð!gii&r í því ao kýrir.a sér rekstur
viðkomandi sjúkrahúss. Þá á ég
við, að engin tilraun virðist gerð til
þess að vega og meta þá þjónustu,
sem látin er í té á viðkomandi stofn-
un. Ástæðan er einfaldlega sú, að
fjárlaga- og hagsýslustofnun hefur
enga möguleika til þess. Hún hefur
sem sé ekki frekar en daggjalda-
nefnd aðstæður til þess að meta
„magn“ þessarar þjónustu (svo ekki
sé nú talað um gæði) og því er
óhætt að fullyrða, að kerfí fastra
fjárlaga er dæmt til að mistakast,
ef ekki verður úr bætt. Og afleiðing-
in verður væntanlega sú, að fleiri
AUGLÝSING
UMINNLAUSNARVERÐ
VERÐTRYGGÐRA
SPARISKÍRTEINA RÍKISSJÓÐS
FLOKKUR INNLAUSNARTÍMABIL INNLAUSNARVERÐ* ÁKR. 100,00
1982-1. fl. 01.03.87-01.03.88 kr. 594,23
1983-1. fl. 01.03.87-01.03.88 kr. 345,25
1985-2. fl.C 10. mars1987 kr. 139,56
'lnnlausnarverð er höfuðstóll, vextir, vaxtavextir og verðbót.
Innlausn spariskírteina ríkissjóðs fer fram í afgreiðslu
Seðlabanka íslands, Hafnarstræti 10, og liggjaþarjafnframtframmi
nánari upplýsingar um skírteinin.
Reykjavík, febrúar 1987
SEÐLABANKIÍSLANDS
og fleiri aðilar, sem nú sjá um þenn-
an rekstur, munu gefast upp á
honum, eins og Reykjavíkurborg
virðist ætla að gera, og verða fegn-
ir að koma honum á herðar ríkisins.
Niðurstöður hafa orðið þær að
enda þótt rekstraráætlun, t.d.
Landakotsspítala, sé jafnan mjög
nærri lagi og í samræmi við raun-
vemleikann verður niðurskurðurinn
við íjárlagagerðina til þess, að end-
ar ná ekki saman. Hinsvegar hefur
aldrei verið gerð nein athugasemd
við þá þjónustu, sem spítalinn veit-
ir, og ekki farið fram á að úr henni
verði dregið.
Miðstýring- á opinber-
um fjármálum
Hagsýslustjóm kemst að þeirri
niðurstöðu, að miðstýring á opin-
bemm fjármálum muni trúlega
minnka. Vel má vera að þessi spá
eigi við um mörg önnur svið
þjóðlífsins, en ekki sé ég merki
þess í heilbrigðisþjónustunni, þvert
á móti, þar er veruleg tilhneiging
til vaxandi miðstýringar. Má þar
nefna t.d. framkvæmd fastra ijár-
laga þar sem einstakir liðir rekstrar
hinna ýmsu spítala em ákvarðaðir
í flárlögum. Þannig em gefín fyrir-
mæli um hvað hver spítali megi
nota til viðhalds, til tækjakaupa eða
annarra fjárfestinga, svo og launa
og annars rekstrarkostnaðar. Ekki
er unnt að bæta við einum einasta
starfsmanni án samþykkis ráðu-
neytisins, né heldur að færa
ijármagn milli liða. Þannig virðist
fjármálaráðuneytið ætla að stjóma
innri málum allra sjúkrastofnana á
landinu a.m.k. að þessu leyti. Hlut-
verk heilbrigðisráðuneytisins í
þessum efnum er ekki ljóst, þar
skortir vemlega á að til staðar séu
nægar upplýsingar og þekking um
þennan rekstur.
Mikið hefur verið talað um nauð-
syn þess, að saman fari rekstrar-
og fjárhagsábyrgð í rekstri sjúkra-
stofnana. Því er ég aivsg sarnmáia.
Framkvæmdin hefur hinsvegar orð-
ið sú, að sá aðili, sem veitir fjár-
magnið og ber jafnframt fjárhags-
ábyrgð í heild, virðist einnig ætla
að axla rekstrarábyrgðina án þess
að hafa nokkra möguleika til þess.
Væri ekki nær að færa fjárhags-
ábyrgðina til rekstaraðilanna sjálfra
og stuðla þannig að minni miðstýr-
ingu. Gmndvöllur þess hlýtur
hinsvegar að vera traust og réttlát
fjárlagagerð, þannig að rekstraðil-
inn hafí einhveija möguleika til
þess að axla þá ábyrgð. Það er því
nauðsynlegt fyrir þann, sem veitir
fjármagnið, að vita mun meira um
rekstur spítalanna og gera sér grein
fyrir því hvort einstakar stofnanir
séu vel að illa reknar.
Hagdeild heilbrig'ð-
iskerfisins
I samræmi við fyrirsögn greinar
sinnar telur hagsýslustjóri að kunn-
áttu- og agaleysi sé allt of ríkt í
opinberri starfsemi. Um þetta er
hægt að vera sammála, en ég er
líka þeirrar skoðunar að kunnáttu-
leysið hvað varðar spítalarekstur
sé ekki síður hjá ráðuneytunum.
í daggjaldakerfínu var um að
ræða örlítil tengsl við starfsemi
spítalanna, þ.e. fjölda legudaga. í
kerfi fastra fjárlaga em þessi litlu
tengsl aigerlega rofín og ekkert
samband er á milli þeirrar þjónustu,
sem spítalar veita, og fjárveiting-
anna. Úr þessu þarf að bæta. Eg
tel nauðsynlegt að heilbrigðisráðu-
neytið taki mun meiri þátt í rekstri
heilbrigðisþjónustunnar almennt og
hafí jafnframt yfírstjóm fjármál-
anna. Til þess að svo geti orðið
þarf ráðuneytið að eiga kost á þjón-
ustu hagdeildar, sem hefði það
hlutverk að kanna rekstur allra
þannig væri hægt að taka mun
skynsamlegri ákvarðanir um rekst-
ur einstakra stofnana og færa
rekstrar- og fjárhagsábyrgð til
stofnananna sjáífra og kalla for-
svarsmenn þeirra til ábyrgðar ef
þörf krefði.
Höfundur er yfirlæknir Lancfc-
kotsspitalu úgíormaöur heiibrigð-
isnefndar Sjálfstæðisflokks.
Góð hótelnýting um helgar:
Grundvöllur fyr-
ir verðhækkun á
á pakkaferðum
„Fara verður þó gætilega í þeim efnum“,
segir Sigfús Erlingsson hjá Flugleiðum
„ÞAÐ er vissulega orðið tíma-
bært að huga að þvi að ýta aðeins
upp verði á pakkaferðunum í
kjölfar góðrar aðsóknar í þessar
ferðir, en það verður að fara
afar varlega í slíkt til að veikja
ekki markaðinn aftur“, sagði
Sigfús Erlingsson, framkvæmda-
stjóri markaðssviðs Fiugleiða, er
hann var inntur álits á þeim
ummælum Konráðs Guðmunds-
sonar, hótelstjóra á Hótel Sögu,
að gistiverð fyrir pakkaferðir
væru allt of lág.
„Staðreynd þessa máls er hins veg-
ar sú, að fyrir um þremur árum
fórum við að sjá árangur af því að
ná hingað helgarpökkum og nú er
það orðið svo, sem betur fer, að
hótelrými eru að fyllast um helg-
ar“, sagði Sigfús ennfremur. „Þar
af leiðandi teljum við að grundvöll-
ur sé nú fyrir því að ýta aðeins upp
verðunum um helgar. Alþjóðamark-
aðir á þessu sviði eru hins vegar
afar viðkvæmir fyrir miklum hækk-
unum og við erum í mjög harðri
samkeppni þannig að það verður
að fara hægt í sakimar hvað þetta
varðar. í flestum stærstu borgum
erlendis eru hótel byggð upp á svo-
kallaðri „viðskipta umferð", sem
nýtir hótel fyrst og fremst frá
mánudegi til föstudags. Þessi „við-
skipta umferð" er hins vegar afar
takmörkuð hér á landi einfaldlega
vegna smæðar okkar og við höfum
því orðið að leggja áherslu á helgar-
nýtingu yfír vetrartímann. Hins
vegar er víða erlendis hægt að fá
mjög ódýr hótelherbergi um helgar
þannig að hér er um afar harða
samkeppni að ræða sem þarf að
gæta sín á. Með mikilli vinnu og
verulegu ijármagni í auglýsingum
og kynningu hefur okkur þó tekist
að vinna markaði á þessu sviði, sem
gerir það aftur að verkum, að nú
er hægt að fara að huga að verð-
hækkun, en gætilega þó.
Það er okkur auðvitað ánægju-
efni, ef Hótel Sögu tekst að selja
dýrari pakkaferðir jafnvel þótt far-
gjöldin yrðu óbreytt af okkar hálfu.
Við viljum gjarnan sjá fleiri aðila
markaðssetja ísland erlendis og
myndum gleðjast ef Hótel Saga
legði þar eitthvað meira að mörk-
um. En eins og ég sagði væntum
við þess að í framhaldi af þessari
markaðsöflun okkar sé nú hægt að
ýta aðeins upp verðum og það er
verið að vinna í því núna. Eins
væntum við þess að geta í fram-
haldinu náð meiri nýtingu í miðri
viku með annars konar sölustarf-
serni," sagði Sigfús.