Morgunblaðið - 24.05.1990, Qupperneq 78

m>, I ÍAM .12 HUOA.GUTMMI'? niGAJaVT'JOMOM
78 MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 24. MAÍ 1990
Heilsugæslan dýrari
en sérfræðiþj ónusta?
eftir Harald Dungal
og Sigurð Orn
Hektorsson
Undanfarið hefur mikið verið
rætt og ritað um kostnað hins opin-
bera af heilsugæslu og læknisþjón-
ustu utan spítala. Þessar umræður
hafa vaknað vegna tilrauna heil-
brigðisyfírvalda til að draga úr
kostnaði í heilbrigðiskerfinu.
Heilbrigðisyfirvöld hafa upplýst,
að kostnaður vegna sérfræðilækn-
isþjónustu hafi aukist verulega á
undanförnum árum. Samtímis hef-
ur kostnaður við heilsugæslu nán-
ast staðið í stað, miðað við fast
verðlag.
Á undanförnum árum og áratug-
um hafa verið reistar heilsugæslu-
stöðvar sem ætlað er það hlutverk
að veita læknisþjónustu og heilsu-
vernd. Segja má að heilsugæslu-
stöðvamar séu útstöðvar heil-
brigðiskerfísins, þar sem veitt er
heildræn og samfelld heilsu-
gæsla/læknisþjónusta. Markmið
heilbrigðisyfírvalda er, og hefur
verið, að samskipti sjúkra við heil-
brigðiskerfíð hefjist að jafnaði á
heilsugæslustöð eða hjá heimilis-
lækni.
Þetta fyrirkomulag á sér ekki
síst ýmsar faglegar forsendur, sem
ekki verða raktar hér. Enn fremur
er þetta fyrirkomulag talið hag-
kvæmara og talið leiða til spamað-
ar.
í Reykjavík hefur uppbygging
heilsugæslústöðva gengið hægt, en
jafnan verið mikið og vaxandi
framboð á sérfræðilæknisþjónustu.
Þetta ójafnvægi, þ.e. vanbúin
heilsugæsla/heimilislæknisþjón-
usta annars vegar og mikið fram-
boð sérfræðilæknisþjónustu hins
vegar, skýrir líklega mikla notkun
sérfræðilæknisþjónustu á
Reykjavíkursvæðinu. Nú nýverið
reyndu stjómvöld að hemja vax-
andi kostnað af sérfræðiþjónr
ustunni með því að koma á tilv-
ísanakerfi á þeirri forsendu að þjón-
usta heimilis- eða heilsugæslu-
lækna sé hagkvæmari en sérfræð-
inga.
Nýlega ritaði Ámi Sigfússon,
borgarfulltrúi og fulltrúi í Heil-
brigðisráði, grein í Morgunblaðið,
þar sem hann kemst að þéirri niður-
stöðu að þjónusta heilsugæslu-
stöðva væri verulega dýrari en
þjónusta sérfræðinga. Undirritaðir
eru sérfræðingar í heimilislækning-
um, og undanfarin fjögur ár höfum
við ásamt þremur öðmm heimilis-
Iæknum rekið einu einkareknu heil-
sugæslustöðina á íslandi í dag. Á
þessum árum höfum við safnað
reynslu og ýmsum upplýsingum,
sem við teljum skylt að birta nú
almenningi. Þessari upplýsingar
virðast hnekkja niðurstöðu borgar-
fulltrúans.
Þjónusta á heilsugæslustöðvum
er mun flóknari, yfírgripsmeiri og
samfelldari en á einkastofnum
flestra sérfræðinga. Eins og Jó-
hann Ág. Sigurðsson rekur í grein
sinni í Morgunblaðinu 31. janúar
sl., „ ... er útilokað að bera saman
rekstrarkostnað heilsugæslustöðv-
ar við einkarekna læknastofu og
miða við hver samskipti við sjúkl-
inga“. Nefna má til dæmis eftirfar-
andi þætti í þjónustu heilsugæslu-
stöðva, sem óhjákvæmilega hafa í
för með sér umtalsverðan kostnað:
* Vitjanaþjónusta lækna.
* Opnunartími og aðgangur að
lækni frá 8-17 alla virka daga.
* Vaktþjónusta á kvöldin.
* Vitjanir hjúkrunarfræðinga
vegna ungbarnaeftirlits.
* Heimahjúkrun.
* Umfangsmikil símaþjónusta
lækna og hjúkrunarfræðinga ...
.. . o.s.frv. Þannig mætti lengi
telja. Slík þjónusta, sem sífellt fer
vaxandi, hlýtur að sjálfsögðu að
vera kostnaðarsöm, enda þótt hún
leiði væntanlega til sparnaðar, þeg-
ar á heildina litið.
Við teljum því engan vegin sann-
gjamt að bera saman kostnað við
samskipti á heilsugæslustöðvum
annars vegar og stofuviðtöl sér-
fræðinga hins vegar, af ástæðum
sem að ofan greinir. Þær tölur sem
borgarfulltrúinn birti yfír kostnað
við hver samskipti við heilsugæslu-
stöðvar gáfu okkur samt sem áður
tilefni til að reikna kostnað við
hver samskipti við Heilsugæsluna
Álftamýri til samanburðar við tölur
borgarfulltrúans.
Að búa sér til forsendur
Borgarfulltrúinn gefur sér ýmsar
forsendur í grein sinni, sem ekki
byggja á raunverulegum, fyrirliggj-
andi, tölulegum stærðum. Hann
segir: „Til þess að kanna til hlítar
heildarkostnað annars vegar og
heildarkostnað hins opinbera vegna
einkarekinna 'stofa sérfræðinga
hins vegar, hef ég valið að líta á
þijár heilsugæslustöðvar í
Reykjavík, þar sem tekist hefur að
afla sem flestra nauðsynlegra
gagna.“ Árni valdi Heilsugæslustöð
Arbæjar, Hlíðasvæðis og Miðbæjar.
Nú mætti ætla að borgarfulltrú-
inn myndi þessu næst leggja fram,
máli sínu til stuðnings, raunveru-
legar tölur sem kostnað vegna
„Með stofnun og rekstri
Heilsugæslunnar Alfta-
mýri hefur verið gerð
tilraun með rekstrar-
form, sem er frábrugðið
opinberum rekstri ann-
arra heilsugæslustöðva
í Reykjavík. Ekki hefiir,
svo okkur sé kunnugt,
verið sýnt fram á að
þetta rekstrarform sé
dýrara en hinn opinberi
rekstur.“
þessara þriggja stöðva. Ekki gerir
hann þó tilraun til að meta raun-
verulegan kostnað af þessum
stöðvum, heldur kýs hann að nota
í útreikningum sínum kostnað
vegna nýjustu heilsugæslustöðv-
anna í Reykjavík, þ.e. við Hraun-
berg 6 og við Vesturgötu 7, sem
hvorug hefur verið tekin í notkun.
Stöðin við Hraunberg 6 er engan
vegin sambærileg við hinar þijár,
því um er að ræða kennsluheilsu-
gæslustöð, gjörólíka að gerð og
búnaði og miklu fullkomnari að
öllu Ieyti en stöðvarnar þijár eða
nokkrar aðrar heilsugæslustöðvar
á landinu. Árni heimfærir síðan
áætlaðan heildarstofnkostnað nýju
heilsugæslustöðvanna á Arbæjar-,
Miðbæjar- og Hlíðastöðina. Þannig
býr hann til tölur yfír rekstrar-
kostnað heilsugæslustöðvanna,
sem eiga sér ekki stoð í raunveru-
leikanum.
Það er auðvitað hægt að hag-
ræða tölum til þess að komast að
ákjósanlegri og „einfaldari“ niður-
stöðu, ef menn gefa sér forsendur
með þessum hætti. Hins vegar
liggja fyrir þekktar tölur um kostn-
að við rekstur heilsugæslustöðvar
í Reykjavík, þar sem unnt er að
komast að niðurstöðu, sem byggð
er á forsendum tölulegra upplýs-
inga, þar sem engin útgjöld eru
falin.
Heilsugæslan Álftamýri
Heilsugæslan Álftamýri er eina
einkarekna heilsugæslustöðin á ís-
landi í dag. Hana reka fimm sér-
fræðingar í heimilislækningum. Á
stöðinni er veitt öll þjónusta, sem
venjulega er veitt á heilsugæslu-
stöðvum: almenn læknishjálp og
heilsuvemd. Með samningi við
Reykjavíkurborg 1986 varð stöðin
hverfísstöð fyrir Háaleitis- og
Teigahverfí, en að öðru leyti er
stöðin rekin samkvæmt samningi
heimilislækna utan heilsugæslu-
stöðva. íbúar hverfísins, um 7400
að tölu, fá þar læknisþjónustu,
ungbamaeftirlit, mæðraeftirlit og
heimahjúkrun auk sérstakrar
kvöldvaktarþjónustu. Auk þess
sinnir stöðin þúsundum Reyk-
víkinga, sem búa utan hverfísins,
en á stöðinni eru alls skráðir rúml.
12.000 manns.
Kostnaður hins opinbera
vegna Álftamýrar-
stöðvarinnar
Tölur um kostnað liggja allar
fyrir, hvað varðar Heilsugæsluna
Álftamýri. Samkvæmt yfírliti yfír
starfsemina 1988 vom samskipti
alls 21.276, að frátöldum símtölum.
Lítum nú á kostnað hins opin-
’bera 1988. Hann skiptist í tvennt:
Annars vegar greiðslur frá
Reykjavíkurborg vegna heilsu-
verndar og hins vegar greiðslur frá
Sjúkrasamlagi Reykjavíkur vegna
lækningastarfsemi.
Allur kostnaður hins opinbera
vegna Heilsugæslunnar
Álftamýri 1988
MiHj.kr.
ljGreiðslur frá Rvíkurborg:
Rekstrarframlag 1,444-
Launakost. og akstur
hjúkrunarfr. 3,203
2) Greiðslur frá Sjúkra-
samlagi Rvíkur 16,069
A,B,C, og D liðir
Kostnaður alls 20,712
Eins og fram kemur í töflunni
er allur kostnaður hins opinbera
(þ.m.t. allur launakostnaður, fjár-
magnskostnaður o.s.frv.) vegna
Heilsugæslunnar Álftamýri 20,712
milljónir króna. Samskipti utan
símtala 1988 voru 21.276. Kostn-
aður á hver samnskipti var því
20,712 millj./21.276 eða 973.50 kr.
Til samanburðar fékk Árni í út-
reikningum sínum töluna 1.960 kr.
í meðalkostnað á hver samskipti
við heilsugæslustöðvamar þijár, en
eins og áður segir byggðust út-
reikningar hans ekki á raunvem-
legum kostnaðartölum fyrir þessar
stöðvar.
Þá reiknaðist borgarfulltrúanum
til, að kostnaður hins opinbera á
hver samskipti stofusérfræðinga
hefði verið 1.530 árið 1989, sem
reiknast kr. 1.430 árið 1988, miðað
við verðbreytingar á gjaldskrá LR
milli áranna. Þess ber þó að gæta,
að þessar tölur fela ekki í sér gjald
það sem sjúklingur greiðir sjálfur
við hveija komu. Rétt mynd af
heildarkostnað samskipta fæst með
þvi að leggja saman hlutdeild hins
opinbera og greiðslu sjúklings.
Heildarkostnaður á hver
samskipti 1988
Hluti hins Hluti Samtals
opinb. sjúkl.
Heilsugæslan 973 165 1.138
Álfamýri
Sérfræðingar 1.430 550 1.980
Eins og sést í töflunni eru sam-
skipti við Heilsugæsluna Álftamýri
tæplega helmingi (43%) ódýrari en
á einkastofum sérfræðinga. Noti
sjúklingur þjónustu Heilsugæsl-
unnar Álftamýri er kostnaður hins
opinbera samkvæmt útreikningum
þessum um 33% lægri, heldur en
ef notuð væri þjónusta sérfræð-
inga.
Niðurstaða
í þessari grein höfum við sýnt
hvaða niðurstöður fást, þegar
reiknaður er saman allur stofn- og
rekstrarkostnaður heilsugæslu-
stöðvar, sem ekki er rekin af opin-
berum aðilum, heldur læknunum
sjálfum sem verktökum með sér-
stökum samningum við opinbera
aðila. Við höfum borið saman
kostnað á hver samskipti í heilsu-
gæslu við kostnað sérfræðinga,
sem reka sjálfír stofur sínar sam-
kvæmt verktakasamningum við
Tryggingastofnun ríkisins. Við
þennan samanburð kom eftirfar-
andi í ljós:
1. Heildarkostnaður á hver sam-
skipti við Heilsugæsluna Álftamýri
eru 43% minni miðað við sérfræð-
inga.
2. Kostnaðarhluti hins minni við
hver samskipti er 33% ódýrari mið-
að við sérfræðinga.
Þessi niðurstaða er ótvírætt
gagnstæð niðurstöðu borgarfull-
trúans.
Hvert verður
framtíðarrekstrarform
heilsugæslunnar?
Með stofnun og rekstri Heilsu-
gæslunnar Álftamýri hefur verið
gerð tilraun með rekstrarform, sem
er frábrugðið opinberum rekstri
annarra heilsugæslustöðva í
Reykjavík. Ekki hefur, svo okkur
sé kunnugt, verið sýnt fram á að
þetta rekstrarform sé dýrara en
hinn opinberi rekstur. Hvort það
er ódýrara, skal ósagt látið, enda
annarra að dæma. Hins vegar hafa
opinberir aðilar fallið frá þessu
rekstrarformi, verktakafyrirkomu-
laginu. Á Alþingi liggur fyrir frum-
varp um breytingu á lögum um
heilbrigðisþjónustu, en í frumvarp-
inu er ekki gert ráð fyrir lögfest-
ingu þessa rekstrarforms, Þar af
leiðandi koma einungis tveir eftir-
farandi valkostir til greina: a) að
ríkið taki við rekstri Heilsugæsl-
unnar Alftamýri og henni verði
breytt í opinbera heilsugæslustöð
eða b) Heilsugæslan Álftamýri
verði lögð niður.
Höfundar þessarar greinar og
aðrir aðstandendur Heilsugæslunn-
ar Álftamýri telja hins vegar gild
rök fyrir því, að í lögum um heil-
brigðisþjónustu verði heimiluð fleiri
rekstraríorm í heilsugæslu en hið
ríkisrekna. Að áliti sannfróðra er
mikilvægt að geta jafnan borið
saman tvö eða fleiri rekstrarform
í sérhveiju heilbrigðiskerfi. Von-
andi tekur Alþingi afstöðu til þessa
í væntanlegri umfjöllun sinni um
frumvarpið á þessu þingi.
Ilöfimclar eru heimilislæknar við
Heilsugæsluna Álftamýri.
Ný tilhögun námslána
eftir Vilhjálm
Ólafsson
Ágætu námsmenn.
Þið sem nú standið í baráttu við
hæstvirtan ráðherra menntamála.
Þið sem hafið orðið fyrir stórkost-
legri skerðingu á námslánum ykk-
ar. Þið sem fáið ekki lengur að
vinna á sumrin vegna skerðinga á
námslánum. Þið sem horfið fram
á að námslánin ykkar verði að
engu ef svo fer fram sem horfir,
snúið saman bökum og gefið ekk-
erteftir.
Án ykkar, engin framtíð. Án
ykkar menntunar, engar framfarir.
En við skulum líta á hina hliðina.
Háttvirtur menntamálaráð-
herra.
Þér sem nú standið í baráttu
við ungdóm þessa lands um nokkr-
ar krónur er hann telur sig hafa
verið svikinn um. Þér sem hafíð
þurft að ausa fé í þetta lið sem
ekki hefur nennt að vinna fyrir sér
á sumrin svo ekki sé talað um með
skóla á veturna. Þér sem horfið
fram á að lánin verði orðin hærri
en sem nemur yðar eigin launum
ef svo fer fram sem horfir, (hér á
ekki við að segja „snúðu saman
baki“ þannig að annað verður að
koma í staðinn) þér verðið áð
standa fast á yðar sannfæringu.
Með yður, glæsileg fortíð. Með
yðar fáfræði, mikil afturför.
Með þessari áeggjan til beggja
deiluaðilja vil ég láta fylgja með
eftirfarandi pistil.
Þannig háttar til með undirritað-
an að hann er að klára sitt fimmta
lánshæfa námsár. Ég er ekki far-
inn að sjá eina einustu krónu úr
þessum lánasjóði _sem þrátt fyrir
allt ber nafnið „LÍN“.
Ég spyr í fyrsta lagi: Er ég ekki
íslenskur? Svar: Jú.
í öðru lagi: Hvers vegna fæ ég
þá ekki námslán eins og sumir
Islendingar? Svar: Vegna þess að
ég hef unnið að verðmætasköpun,
þjóðinni í hag, á sumrin.
í þriðja lagi: Hvað má ég vinna
mikið á sumrin til þess að fá fullt
námslán? Svar: Bera út Þjóðviljann
í einu hverfí. (Þetta er þó háð lítils
háttar takmörkunum. Ég verð að
taka sumarfrí, minnst einn mán-
uð.)
Ég spyr í fjórða lagi: Er ekki
kominn tími til þess að kasta þess-
ari tekjuviðmiðun út í hafsayga?
En hvað á að koma í staðinn?
Hvers vegna ekki tekjur foreldra
eða þá að deila öllu jafnt, óháð
tekjum? Þessar tvær tillögur eru
álíka mikið út í hött og núverandi
fyrirkomujag.
Vilhjálmur Ólafsson
„Þetta væri hvati til
þess að reyna að vera
án lána ef menn mögu-
lega geta, í stað þess
að taka lán hvort sem
þörf er á eða ekki.“
Við getum velt fyrir okkur öðr-
um kosti.
Segjum að tekjutillitið verði látið
standa. Þeir sem ekki telja sig
geta verið án láns taka það ef
þeir eiga á annað borð rétt á því.
Ef nemi á hinn bóginn lætur það
ógert að taka lán, hvort sem hann
hefur átt lánsrétt eða ekki, vegna
tekna, þá vinnur hann sér inn bón-
us. Á næsta ári verði tekið minna
tillit til tekna sem nemur ákveðinni
prósentu. Ef nemi tekur ekki lán
í þijú ár, þá hafí hann unnið sér
rétt til þess að fá lán án tillits til
tekna á fjórða ári. Þetta lán verði
hagstæðara en hin hefðbundnu
lán, jafnvel I formi styrks. Þetta
væri hvati til þess að reyna að
vera án lána ef menn mögulega
geta, í stað þess að taka lán hvort
sem þörf er á eða ekki.
Þetta mun draga stórlega úr
fjárþörf sjóðsins og snúa við þeirri
þróun sem orðin er á viðhorfi
námsmanna til sumarvinnu.
Ilöfundur er nemandi í
útvegstækni ogiðnfræði.