Morgunblaðið - 18.01.1995, Blaðsíða 27

MORGUNBLAÐIÐ
MIÐVIKUDAGUR 18. JANÚAR 1995 27
AÐSENDAR GREINAR
Aftur í vondum málum
Heilbrigðisráðherra
reiðir til vindhöggs
HEILBRIGÐISRÁÐHERRA hefur
látið það þoð út ganga, að tilvís-
anaskyldu verði komið á vegna
sérfræðiþjónustu í heilbrigðiskerf-
inu. Stefnt skal að því að spara
ríkissjóði þannig 100 milljónir.
Ekki er gerð grein fyrir, hvort eða
hvernig sá sparnaður. náist.
Ráðherra hefur ekki hirt um að
skýra mál sitt með tölulegum upp-
lýsingum, sem til eru hjá Trygg-
ingastofnun ríkisins (TR). Verður
það því gert hér.
Tekið skal fram, að í stefnuyfir-
lýsingu Læknafélags Reykjavíkur,
gefinni út í formannstíð höfundar
1991, segir, að alla jafna skuli
samskipti sjúklings við heilbrigði-
skerfið hefjast hjá heimilislækni.
Þó skuli það ekki vera skylda.
Fagleg rök gegn tilvísanaskyldu
eru mörg. Hér verða þó aðeins
hinar rekstrarlegu forsendur skoð-
aðar, enda hljóta þær að liggja til
grundvallar sparnaðarhugmynd-
unum. Allar tölur eru fengnar úr
gögnum TR.
Lítum þá á tvö möguleg dæmi.
Dæmi 1: Allir sjúklingar, sem
þurfa sérfræðiaðstoð, fara eftir til-
vísun til síns heimilislæknis. Erfitt
er að segja fyrir um hversu marg-
ar komurnar yrðu, búast má við
40-60.000. í dæminu er reiknað
með lægri tölunni. Flestir sjúkling-
anna munu halda áfram til sér-
fræðings, en einhveijir fengju
fullnaðarafgreiðslu hjá sínum
heimilislækni, kannske 10%. Og
gefa má sér, að 10% í viðbót hættu
alfarið við að leita læknis. Hér
yrði um að ræða sjúklinga, sem
þyrftu minni háttar læknisþjón-
ustu, sem hjá sérfræðingi kostar
ca. 1.600-2.300. Vegna kostnaðar-
hlutdeildar sjúklings eru útgjöld
TR vegna slíkrar þjónustu kr.
360-760, meðalgjald kr. 560. Væri
verkið unnið af heimilislækni
myndi hann senda TR reikning
skv. taxta, að lágmarki á kr. 544,
en gæti orðið verulega hærri,
meðalgjald kr. 646. Er þetta launa-
hluti læknis. Þar að
auki greiðir TR rekstr-
arkostnað heilsu-
gæslustöðvarinnar,
þ.e. önnur laun lækna,
laun aðstoðarfólks,
leigu eða stofnkostnað
stöðvar, rekstur lækn-
ingatækj a, rekstrar-
vörur og annað. Þessi
kostnaður er innifal-
inn í taxta sérfræð-
ingsins og er skv. þu-
malfingursreglu jafnhár launalið
læknis.
Þannig yrði kostnaður TR u.þ.b.
kr. 1.100 fyrir ódýrustu heimsókn
til heimilislæknis. Rétt er þó að
benda á, að skv. skýrslu Hagsýslu
ríkisins er þessi tala a.m.k. tvöfalt
hærri. Hér verður stuðst við lægstu
mögulegu tölur. Gagnrök ráðu-
neytis verða væntanlega, að talan
sé enn lægri þar sem sjúklinga-
gjald renni til rekstrar stöðvarinn-
ar og að aðstaða og mannafli sé
til staðar í heilsugæslunni, sem
muni taka við viðbótinni. Höfundur
er ekki sammála þeirri röksemd,
en mun samt enn lækka komu-
kostnað, eða í kr. 800. Sambærileg
koma til sérfræðings kostar TR
kr. 560. Ekki er hægt að notast
hér við meðaltal af kostnaði vegna
allra sérfræðiverka, þar sem flókn-
ari, og þá um leið dýrari verk,
verða áfram unnin af sérfræðing-
um.
Dæmið lítur því svona út:
40.000 viðbótarkomur til heimilis-
lækna: Kr. 32.000.000 mínus 10%
sem hætta alveg við læknisheim-
sókn: Kr. +3.200.000. Mínus 10%,
sem hætta við sérfræðiheimsókn:
Kr. +2.240.000. „Sparnaður"
ríkissjóðs= kr. +26.560.000.
í þessu dæmi yrði sparnaður
ríkissjóðs neikvæður, og heildarút-
gjöld til heilbrigðismála mundu
aukast sem þessari upphæð nem-
ur. Vinnutap 'vegna aukaheim-
sóknartil læknis yrði allt að 75.000
vinnustundir á ári.
Dæmi 2: Ef gert er
ráð fyrir að hluti sjúkl-
inga fari beint til sér-
fræðings, án tilvísun-
ar, og greiði alfarið
fyrir þjónustuna sjálf-
ur, breytist dæmið að
sjálfsögðu. Búa má til
dæmi þar sem helm-
ingur sjúklinga hjá
kvensjúkdómalækn-
um, barnalæknúm,
háls-, nef- og eyrna-
læknum og húðlækn-
um kæmi án tilvís-
unar, og 10% þeirra,
sem fara til annarra
sérfræðinga. Aðrir yrðu sér úti um
tilvísun. Ljóst er, að hér yrði um
ódýrari sérfræðiverk að ræða, alls
um 72.000 af þeim 260.000 kom-
um til þeirra sérfræðinga, sem til-
vísanakerfið mun ná til.
Og hver er þá sparnaður ríkis-
sjóðs. Jú, „sparnaðurinn" flyst yfir
á sjúklinginn, um kr. 38.960.000
í formi sektar fyrir að hafa ekki
tilvísun. Lítur þá dæmið svona út:
Sjúklingar taka á sig tilvísana-
sekt: Kr. 38.960.000 mínus 26.000
tilvísanakomur til heimilislækna:
kr. +20.800.000. Sparnaður ríkis-
sjóðs= kr. 19.760.000.
Hér er að sjálfsögðu ekki um
sparnað þjóðfélagsins að ræða, því
heildarútgjöld til heilbrigðismála í
þessu dæmi aukast um rúmar 20
milljónir. Sem renna beint í vasa
lækna! Og vinnutap vegna tilvís-
anakoma til heimilislæknis verður
u.þ.b. 50.000 vinnustundir á ári.
Nota bene
Hér er aðeins gert ráð fyrir full-
borgandi sjúklingum. Dæmið verð-
ur flóknara með afsláttarkortum,
öldruðum og öryrkjum, sem greiða
lægra gjald, bæði til sérfræðings
og heimilislæknis. Það hefur áhrif
á kostnað ríkissjóðs í báðum tilvik-
um, gæti skekkt útkomuna örlítið
tilvísunarskyldu í hag, en varla
sem neinu nemi, að því undan-
skildu, að þeir, sem eru ríkissjóði
dýrastir í heilbrigðiskerfinu, þ.e.
aldraðir og öryrkjar, tækju á sig
enn meiri kostnað.
Heilbrigðisráðherraer
að leggja til, segir Högni
—
Oskarsson, að heildar-
útgjöld til heilbrigðis-
mála skuli aukast.
Með því móti gæti „sparnaður“
nálgast þriðjung þess, sem ráð-
herra segist ætla að spara. Með
því að seilast í vasa sjúklinga.
Heilsugæslulæknir er að meðaltali
með um 3.500 sjúklingakomur á
ári. Vegna hins aukna álags af
tilvísunum má búast við, að stöðu-
gildum þeirra þyrfti strax að fjölga
um 10-15. Stofnkostnaður við ný-
lega 5 lækna heilsugæslustöð, var
fyrir nokkrum árum 200 milljónir
á núvirði. Með tilvísanaskyldunni
kemur þörf fyrir stofnkostnað upp
á nær hálfan milljarð.
Staðhæfingar
ráðherra:
* Heilbrigðisráðherra staðhæfir,
að sérfræðiþjónusta sé dýr.
Rangt. Samanburður sýnir, að
sérfræðitaxtar hér eru mun lægri
en annars staðar á vesturhveli jarð-
ar.
* Heilbrigðisráðherra staðhæfir,
að með því að flytja hluta sérfræði-
þjónustunnar yfir til heilsugæslu
megi spara allt að 100 milljónir.
Rangt. Tölurnar að framan sýna
það.
* Heilbrigðisráðherra staðhæfir,
að sú staðreynd, að stór hluti sjúk-
linga hitti sérfræðing aðeins einu
sinni á ári, sýni að um óþarfa þjón-
ustu sé að ræða.
Rangt. Þetta sýnir aðeins, að
ráðherra skilur ekki eðli sérfræði-
þjónustu. Þessir sjúklingar eru
sendir af öðrum læknum, oftast
af heimilislækni, til að fá ráðgjöf
um greiningu og meðferð. Fara
sjúklingarnir síðan aftur til síns
Iæknis. Þetta er því dæmi um góða
nýtingu á sérfræðiþjónustu.
* Heilbrigðisráðherra staðhæfir,
að úr því að svipuð kerfi hafi leitt
til sparnaðar meðal annarra þjóða,
þá muni það einnig gerast hér.
Högni Óskarsson
Rangt. Forsenda fyrir sparnaði
er, að taxtar sérfræðinga séu miklu
hærri en kostnaður við heimilis-
læknaþjónustu. Þessar aðstæður
eru ekki til staðar á íslandi, enda
óeðlilegt, að sérfræðingar í heim-
ilislæknastétt eigi að fá lægri laun
en aðrir sérfræðingar fyrir svipað
vinnuframlag.
Læra má
af þessu að:
Heilbrigðisráðherra hefur ekki
unnið heimavinnuna sína. Honum
hefur tekist að hanna tillögur, sem
verða sjúklingum til óþæginda og
kostnaðarauka, sérfræðingum til
faglegs ama, og sem munu auka
álag á heilsugæslu, sem er víða
undirmönnuð.
Heilbrigðisráðherra er að leggja
til aukningu heildarútgjalda til
heilbrigðismála.
Heilbrigðisráðherra veit ekki
hvar aukinn kostnaður mun lenda;
á ríkissjóði, á fólki með væga sjúk-
dóma, eða á öldruðum og öryrkj-
um.
Heiibrigðisráðherra sýnir fífl-
dirfsku, að ætla sér að auka
heildarútgjöld til heilbrigðismála á
kosningaári, jafnvel með auknum
álögum á sjúka.
Lokaorð
Sá hluti heilbrigðiskerfisins, sem
er utan sjúkrahúsa, er bæði skil-
virkur og ódýr. Tekist hefur að ná
fram umtalsverðum sparnaði fyrir
ríkissjóð undanfarin þrjú ár, þó svo
að þjóðinni hafi fjölgað. Komum í
heilsugæslu hefur fækkað, komum
til sérfræðinga hefur fækkað,
kostnaður við hveija heimsókn til
sérfræðings hefur lækkað, og sjúk-
lingar hafa þar að auki tekið á sig
umtalsverða viðbót af heildar-
kostnaði.
Jafnvægi virðist vera komið á
aftur í kerfinu. Það er því með
öllu óskiljanlegt, að ráðherra skuli
nú reiða til höggs, höggs, sem leiða
mun til aukningar heildarútgjalda
til heilbrigðismála, ríkissjóði í óhag
og svo þeim, sem síst mega við,
en það eru hinir sjúku, aldraðir og
öryrkjar. Það ber að vona, að sam-
ráðherrar heilbrigðisráðherra taki
í taumana. Ef ekki, þá er það kjós-
enda í vor.
Höfundur er starfandi geðlæknir
í Reykjavík.
Nýtt stýrikerfi
tilvísana - loksins
EFTIR langa og vandaða undir-
búningsvinnu, hefur Sighvatur
Björgvinsson, ráðherra, uppi áform
um að setja nýja reglugerð um til-
vísanir lækna. Kjarni reglugerðar-
innar er sá, að faglega viðurkennt
og lögbundið samskiptaform
heimilislækna og sérfræðinga, þ.e.
skriflegar tilvísanir og læknabréf,
er notað til að skilyrða opinbera
niðurgreiðslu vegna þjónustu sér-
fræðinga í einkarekstri. Áform
ráðherrans hafa sett af stað enn
eitt fjölmiðlastríðið um tilvísanir.
Sérfræðingar renna sér fram á rit-
völl Morgunblaðsins, 11. jan sl.,
og Onundur, fyrrum Olísforstjóri,
sendir sama blaði afar óvandað
bréf, þar sem hann segir m.a. orð-
rétt: „Þeir nefna þetta heil-
sugæzlustöðvar, og hafa eytt
hundruðum milljóna í slíkar stöðv-
ar, þótt aðalverkefni þeirra sé til-
gangslaus pappírsvinna fyrir
Tryggingastofnun ríkisins."
Bréf af þessu tagi eru auðvitað
ekki svara verð, en fávizka þessa
bréfs vekur mann illilega til um-
hugsunar um mikilvægi þess að
upplýsa leikmenn um raunvera-
leika málsins.
Um hvað er deilt?
Ágreiningur meðal
lækna um hið svokall-
aða tilvísanamál, er
margra ára gamall.
Leikmenn vita senni-
lega fæstir um hvað
læknarnir eru að deila.
Og sumir læknar virð-
ast vita afskaplega lít-
ið um grundvallarat-
riði málsins. Ég full-
yrði, að hér sé annars
vegar deilt um faglega
hugmyndafræði, en
hins vegar, og þá fyrst
og fremst, um tekju-
möguleika sérfræðinga. Lengra fer
ég ekki með lesendum ofan í efn-
isræturnar, enda efniviður í heila
grein. Hingað til hefur deilan fyrst
og fremst verið milli heimilislækna
og sérfræðinga, en nú hafa ein-
staklingar og sjúklingasamtök
bætzt í hópinn. Það gerir upplýs-
ingastarfið enn mikilvægara.
Skoðum málið frekar.
Nokkrar staðreyndir
★ Tilvísanaskylda liggur nú þeg-
ar á herðum allra
heimilislækna, m.a.
skv. 1. gr. reglugerðar
þar að lútandi. Þar
segirt.d.: „Sjúklingur,
sem kemur til sér-
fræðings fyrir milli-
göngu heilsugæzlu-
eða heimilislæknis,
skal hafa meðferðis
beiðni frá lækninum“.
Hið faglega viðhorf
að baki tilvísana, eins
og það kemur fram í
reglugerðinni, hefur
aldrei, svo ég viti, ver-
ið gagnrýnt af lækn-
um hingað til.
★ í sömu grein reglugerðarinnar
segir einnig, að það skuli vera
meginregla, að samskipti sjúk-
lings og læknis hefjist hjá
heilsugæzlu- og heimilislækni.
Samskiptin, þar sem tilvísanir
geta orðið til.
★ Oll niðurgreidd læknisþjónusta,
önnur en þjónusta sérfræðinga
utan spítala, lýtur í dag ein-
hvers konar opinberu stýri-
kerfi, þar sem fagleg og skatt-
peningaleg sjónarmið liggja til
GunnarIngi
Gunnarsson
Ég fagna reglugerð ráð-
herrans, segir Gunnar
Ingi Gunnarsson, og
tel að hún muni stand-
ast dóm reynslunnar.
grundvallar. Ég tilheyri þeim
hópi lækna og skattborgara,
sem vill koma stjórnun á alla
þá læknisþjónustu, sem er nið-
urgreidd af skattgreiðendum.
Réttur og valfrelsi
Það getur hvorki verið eðlilegur
réttur, né sjálfsagt valfrelsi sjúk-
lings, að mega stofna til hvers
kyns kostnaðar í heilbrigðiskerf-
inu, hvar og hvenær sem hann vill.
Bæði heilbrigðismálaráðherra, og
sérstakir vörzlumenn almannafjár,
hljóta að ætlast til þess, að þjón-
usta við sjúka verði ávallt grund-
völluð á faglegu mati. Þess vegna
er það auðvitað hinn eini og sanni
réttur sjúklinga, að geta gert ör-
uggt tilkall til viðunandi heimilis-
læknisþjónustu, þar sem þeir geta
fengið hvoru tveggju fullnægt, al-
mennri læknisþjónustu og ráðgjöf
varðandi sérfræðiþjónustu, þegar
það á við. Þeir sjúklingar, sem
ekki vilja una slíku stýrikerfi, mega
auðvitað sniðganga það, en þeir
eiga þá að borga brúsann sjálfir.
Fyrirhuguð reglugerð skerðir því
hvorki réttindi né eðlilegt valfrelsi
sjúklinga.
Þeir læknar, sem telja stýrikerfi
tilvísana þvinga sjúklinga til
heimilislækna, virðast hvorki
þekkja tangur né tetur af sérgrein
og hugmyndafræði heimilislækna.
Ákvörðunin um tilvísun til sérfræð-
ings á að verða til í náinni sam-
vinnu heimilislæknis og sjúklings.
Þessi ákvörðun getur ýmist verið
tekin á stofu, í vitjun eða jafnvel
í símtali. Það er auðvitað enginn
aukakrókur á leið sjúklings til sér-
fræðings að fara til heimilislæknis,
því ferðin á að hefjast þar. Um
það er ekki deilt. Allar yfirlýsingar
lækna um þvinganir, óhagræði og
aukaferðir á stofu eru því léttvæg-
ar. A.m.k. ekki haldbær rök gegn
stýrikerfi tilvísana.
Lokaorð
Ég fagna væntanlegri reglugerð
ráðherrans. Tímamótavinna hefur
verið lögð í undirbúning hennar.
Ef framkvæmdin heppnast vel, þá
þurfa skjólstæðingar heimilis-
lækna engu að kvíða. Ég hef hins
vegar vissar áhyggjur af þeim, sem
eru án heimilislæknis. Það verður
að mæta þeirra þörf í ljósi reynsl-
unnar af reglugerðinni. Mínar
væntingar eru þær, að með tíman-
um sanni reglugerðin ágæti sitt,
bæði hvað varðar vandaðri meðferð
á takmörkuðum fjármunum hins
opinbera og betrumbætt fagleg
samskipti heimilislækna og sér-
fræðinga. Ef svo fer, þá hafa
þröngir sérhagsmunir orðið að
víkja fyrir hagsmunum almenn-
ings. Því bæri að fagna.
Höfundur er læknir.