Morgunblaðið - 18.01.1995, Qupperneq 27

Morgunblaðið - 18.01.1995, Qupperneq 27
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 18. JANÚAR 1995 27 AÐSENDAR GREINAR Aftur í vondum málum Heilbrigðisráðherra reiðir til vindhöggs HEILBRIGÐISRÁÐHERRA hefur látið það þoð út ganga, að tilvís- anaskyldu verði komið á vegna sérfræðiþjónustu í heilbrigðiskerf- inu. Stefnt skal að því að spara ríkissjóði þannig 100 milljónir. Ekki er gerð grein fyrir, hvort eða hvernig sá sparnaður. náist. Ráðherra hefur ekki hirt um að skýra mál sitt með tölulegum upp- lýsingum, sem til eru hjá Trygg- ingastofnun ríkisins (TR). Verður það því gert hér. Tekið skal fram, að í stefnuyfir- lýsingu Læknafélags Reykjavíkur, gefinni út í formannstíð höfundar 1991, segir, að alla jafna skuli samskipti sjúklings við heilbrigði- skerfið hefjast hjá heimilislækni. Þó skuli það ekki vera skylda. Fagleg rök gegn tilvísanaskyldu eru mörg. Hér verða þó aðeins hinar rekstrarlegu forsendur skoð- aðar, enda hljóta þær að liggja til grundvallar sparnaðarhugmynd- unum. Allar tölur eru fengnar úr gögnum TR. Lítum þá á tvö möguleg dæmi. Dæmi 1: Allir sjúklingar, sem þurfa sérfræðiaðstoð, fara eftir til- vísun til síns heimilislæknis. Erfitt er að segja fyrir um hversu marg- ar komurnar yrðu, búast má við 40-60.000. í dæminu er reiknað með lægri tölunni. Flestir sjúkling- anna munu halda áfram til sér- fræðings, en einhveijir fengju fullnaðarafgreiðslu hjá sínum heimilislækni, kannske 10%. Og gefa má sér, að 10% í viðbót hættu alfarið við að leita læknis. Hér yrði um að ræða sjúklinga, sem þyrftu minni háttar læknisþjón- ustu, sem hjá sérfræðingi kostar ca. 1.600-2.300. Vegna kostnaðar- hlutdeildar sjúklings eru útgjöld TR vegna slíkrar þjónustu kr. 360-760, meðalgjald kr. 560. Væri verkið unnið af heimilislækni myndi hann senda TR reikning skv. taxta, að lágmarki á kr. 544, en gæti orðið verulega hærri, meðalgjald kr. 646. Er þetta launa- hluti læknis. Þar að auki greiðir TR rekstr- arkostnað heilsu- gæslustöðvarinnar, þ.e. önnur laun lækna, laun aðstoðarfólks, leigu eða stofnkostnað stöðvar, rekstur lækn- ingatækj a, rekstrar- vörur og annað. Þessi kostnaður er innifal- inn í taxta sérfræð- ingsins og er skv. þu- malfingursreglu jafnhár launalið læknis. Þannig yrði kostnaður TR u.þ.b. kr. 1.100 fyrir ódýrustu heimsókn til heimilislæknis. Rétt er þó að benda á, að skv. skýrslu Hagsýslu ríkisins er þessi tala a.m.k. tvöfalt hærri. Hér verður stuðst við lægstu mögulegu tölur. Gagnrök ráðu- neytis verða væntanlega, að talan sé enn lægri þar sem sjúklinga- gjald renni til rekstrar stöðvarinn- ar og að aðstaða og mannafli sé til staðar í heilsugæslunni, sem muni taka við viðbótinni. Höfundur er ekki sammála þeirri röksemd, en mun samt enn lækka komu- kostnað, eða í kr. 800. Sambærileg koma til sérfræðings kostar TR kr. 560. Ekki er hægt að notast hér við meðaltal af kostnaði vegna allra sérfræðiverka, þar sem flókn- ari, og þá um leið dýrari verk, verða áfram unnin af sérfræðing- um. Dæmið lítur því svona út: 40.000 viðbótarkomur til heimilis- lækna: Kr. 32.000.000 mínus 10% sem hætta alveg við læknisheim- sókn: Kr. +3.200.000. Mínus 10%, sem hætta við sérfræðiheimsókn: Kr. +2.240.000. „Sparnaður" ríkissjóðs= kr. +26.560.000. í þessu dæmi yrði sparnaður ríkissjóðs neikvæður, og heildarút- gjöld til heilbrigðismála mundu aukast sem þessari upphæð nem- ur. Vinnutap 'vegna aukaheim- sóknartil læknis yrði allt að 75.000 vinnustundir á ári. Dæmi 2: Ef gert er ráð fyrir að hluti sjúkl- inga fari beint til sér- fræðings, án tilvísun- ar, og greiði alfarið fyrir þjónustuna sjálf- ur, breytist dæmið að sjálfsögðu. Búa má til dæmi þar sem helm- ingur sjúklinga hjá kvensjúkdómalækn- um, barnalæknúm, háls-, nef- og eyrna- læknum og húðlækn- um kæmi án tilvís- unar, og 10% þeirra, sem fara til annarra sérfræðinga. Aðrir yrðu sér úti um tilvísun. Ljóst er, að hér yrði um ódýrari sérfræðiverk að ræða, alls um 72.000 af þeim 260.000 kom- um til þeirra sérfræðinga, sem til- vísanakerfið mun ná til. Og hver er þá sparnaður ríkis- sjóðs. Jú, „sparnaðurinn" flyst yfir á sjúklinginn, um kr. 38.960.000 í formi sektar fyrir að hafa ekki tilvísun. Lítur þá dæmið svona út: Sjúklingar taka á sig tilvísana- sekt: Kr. 38.960.000 mínus 26.000 tilvísanakomur til heimilislækna: kr. +20.800.000. Sparnaður ríkis- sjóðs= kr. 19.760.000. Hér er að sjálfsögðu ekki um sparnað þjóðfélagsins að ræða, því heildarútgjöld til heilbrigðismála í þessu dæmi aukast um rúmar 20 milljónir. Sem renna beint í vasa lækna! Og vinnutap vegna tilvís- anakoma til heimilislæknis verður u.þ.b. 50.000 vinnustundir á ári. Nota bene Hér er aðeins gert ráð fyrir full- borgandi sjúklingum. Dæmið verð- ur flóknara með afsláttarkortum, öldruðum og öryrkjum, sem greiða lægra gjald, bæði til sérfræðings og heimilislæknis. Það hefur áhrif á kostnað ríkissjóðs í báðum tilvik- um, gæti skekkt útkomuna örlítið tilvísunarskyldu í hag, en varla sem neinu nemi, að því undan- skildu, að þeir, sem eru ríkissjóði dýrastir í heilbrigðiskerfinu, þ.e. aldraðir og öryrkjar, tækju á sig enn meiri kostnað. Heilbrigðisráðherraer að leggja til, segir Högni — Oskarsson, að heildar- útgjöld til heilbrigðis- mála skuli aukast. Með því móti gæti „sparnaður“ nálgast þriðjung þess, sem ráð- herra segist ætla að spara. Með því að seilast í vasa sjúklinga. Heilsugæslulæknir er að meðaltali með um 3.500 sjúklingakomur á ári. Vegna hins aukna álags af tilvísunum má búast við, að stöðu- gildum þeirra þyrfti strax að fjölga um 10-15. Stofnkostnaður við ný- lega 5 lækna heilsugæslustöð, var fyrir nokkrum árum 200 milljónir á núvirði. Með tilvísanaskyldunni kemur þörf fyrir stofnkostnað upp á nær hálfan milljarð. Staðhæfingar ráðherra: * Heilbrigðisráðherra staðhæfir, að sérfræðiþjónusta sé dýr. Rangt. Samanburður sýnir, að sérfræðitaxtar hér eru mun lægri en annars staðar á vesturhveli jarð- ar. * Heilbrigðisráðherra staðhæfir, að með því að flytja hluta sérfræði- þjónustunnar yfir til heilsugæslu megi spara allt að 100 milljónir. Rangt. Tölurnar að framan sýna það. * Heilbrigðisráðherra staðhæfir, að sú staðreynd, að stór hluti sjúk- linga hitti sérfræðing aðeins einu sinni á ári, sýni að um óþarfa þjón- ustu sé að ræða. Rangt. Þetta sýnir aðeins, að ráðherra skilur ekki eðli sérfræði- þjónustu. Þessir sjúklingar eru sendir af öðrum læknum, oftast af heimilislækni, til að fá ráðgjöf um greiningu og meðferð. Fara sjúklingarnir síðan aftur til síns Iæknis. Þetta er því dæmi um góða nýtingu á sérfræðiþjónustu. * Heilbrigðisráðherra staðhæfir, að úr því að svipuð kerfi hafi leitt til sparnaðar meðal annarra þjóða, þá muni það einnig gerast hér. Högni Óskarsson Rangt. Forsenda fyrir sparnaði er, að taxtar sérfræðinga séu miklu hærri en kostnaður við heimilis- læknaþjónustu. Þessar aðstæður eru ekki til staðar á íslandi, enda óeðlilegt, að sérfræðingar í heim- ilislæknastétt eigi að fá lægri laun en aðrir sérfræðingar fyrir svipað vinnuframlag. Læra má af þessu að: Heilbrigðisráðherra hefur ekki unnið heimavinnuna sína. Honum hefur tekist að hanna tillögur, sem verða sjúklingum til óþæginda og kostnaðarauka, sérfræðingum til faglegs ama, og sem munu auka álag á heilsugæslu, sem er víða undirmönnuð. Heilbrigðisráðherra er að leggja til aukningu heildarútgjalda til heilbrigðismála. Heilbrigðisráðherra veit ekki hvar aukinn kostnaður mun lenda; á ríkissjóði, á fólki með væga sjúk- dóma, eða á öldruðum og öryrkj- um. Heiibrigðisráðherra sýnir fífl- dirfsku, að ætla sér að auka heildarútgjöld til heilbrigðismála á kosningaári, jafnvel með auknum álögum á sjúka. Lokaorð Sá hluti heilbrigðiskerfisins, sem er utan sjúkrahúsa, er bæði skil- virkur og ódýr. Tekist hefur að ná fram umtalsverðum sparnaði fyrir ríkissjóð undanfarin þrjú ár, þó svo að þjóðinni hafi fjölgað. Komum í heilsugæslu hefur fækkað, komum til sérfræðinga hefur fækkað, kostnaður við hveija heimsókn til sérfræðings hefur lækkað, og sjúk- lingar hafa þar að auki tekið á sig umtalsverða viðbót af heildar- kostnaði. Jafnvægi virðist vera komið á aftur í kerfinu. Það er því með öllu óskiljanlegt, að ráðherra skuli nú reiða til höggs, höggs, sem leiða mun til aukningar heildarútgjalda til heilbrigðismála, ríkissjóði í óhag og svo þeim, sem síst mega við, en það eru hinir sjúku, aldraðir og öryrkjar. Það ber að vona, að sam- ráðherrar heilbrigðisráðherra taki í taumana. Ef ekki, þá er það kjós- enda í vor. Höfundur er starfandi geðlæknir í Reykjavík. Nýtt stýrikerfi tilvísana - loksins EFTIR langa og vandaða undir- búningsvinnu, hefur Sighvatur Björgvinsson, ráðherra, uppi áform um að setja nýja reglugerð um til- vísanir lækna. Kjarni reglugerðar- innar er sá, að faglega viðurkennt og lögbundið samskiptaform heimilislækna og sérfræðinga, þ.e. skriflegar tilvísanir og læknabréf, er notað til að skilyrða opinbera niðurgreiðslu vegna þjónustu sér- fræðinga í einkarekstri. Áform ráðherrans hafa sett af stað enn eitt fjölmiðlastríðið um tilvísanir. Sérfræðingar renna sér fram á rit- völl Morgunblaðsins, 11. jan sl., og Onundur, fyrrum Olísforstjóri, sendir sama blaði afar óvandað bréf, þar sem hann segir m.a. orð- rétt: „Þeir nefna þetta heil- sugæzlustöðvar, og hafa eytt hundruðum milljóna í slíkar stöðv- ar, þótt aðalverkefni þeirra sé til- gangslaus pappírsvinna fyrir Tryggingastofnun ríkisins." Bréf af þessu tagi eru auðvitað ekki svara verð, en fávizka þessa bréfs vekur mann illilega til um- hugsunar um mikilvægi þess að upplýsa leikmenn um raunvera- leika málsins. Um hvað er deilt? Ágreiningur meðal lækna um hið svokall- aða tilvísanamál, er margra ára gamall. Leikmenn vita senni- lega fæstir um hvað læknarnir eru að deila. Og sumir læknar virð- ast vita afskaplega lít- ið um grundvallarat- riði málsins. Ég full- yrði, að hér sé annars vegar deilt um faglega hugmyndafræði, en hins vegar, og þá fyrst og fremst, um tekju- möguleika sérfræðinga. Lengra fer ég ekki með lesendum ofan í efn- isræturnar, enda efniviður í heila grein. Hingað til hefur deilan fyrst og fremst verið milli heimilislækna og sérfræðinga, en nú hafa ein- staklingar og sjúklingasamtök bætzt í hópinn. Það gerir upplýs- ingastarfið enn mikilvægara. Skoðum málið frekar. Nokkrar staðreyndir ★ Tilvísanaskylda liggur nú þeg- ar á herðum allra heimilislækna, m.a. skv. 1. gr. reglugerðar þar að lútandi. Þar segirt.d.: „Sjúklingur, sem kemur til sér- fræðings fyrir milli- göngu heilsugæzlu- eða heimilislæknis, skal hafa meðferðis beiðni frá lækninum“. Hið faglega viðhorf að baki tilvísana, eins og það kemur fram í reglugerðinni, hefur aldrei, svo ég viti, ver- ið gagnrýnt af lækn- um hingað til. ★ í sömu grein reglugerðarinnar segir einnig, að það skuli vera meginregla, að samskipti sjúk- lings og læknis hefjist hjá heilsugæzlu- og heimilislækni. Samskiptin, þar sem tilvísanir geta orðið til. ★ Oll niðurgreidd læknisþjónusta, önnur en þjónusta sérfræðinga utan spítala, lýtur í dag ein- hvers konar opinberu stýri- kerfi, þar sem fagleg og skatt- peningaleg sjónarmið liggja til GunnarIngi Gunnarsson Ég fagna reglugerð ráð- herrans, segir Gunnar Ingi Gunnarsson, og tel að hún muni stand- ast dóm reynslunnar. grundvallar. Ég tilheyri þeim hópi lækna og skattborgara, sem vill koma stjórnun á alla þá læknisþjónustu, sem er nið- urgreidd af skattgreiðendum. Réttur og valfrelsi Það getur hvorki verið eðlilegur réttur, né sjálfsagt valfrelsi sjúk- lings, að mega stofna til hvers kyns kostnaðar í heilbrigðiskerf- inu, hvar og hvenær sem hann vill. Bæði heilbrigðismálaráðherra, og sérstakir vörzlumenn almannafjár, hljóta að ætlast til þess, að þjón- usta við sjúka verði ávallt grund- völluð á faglegu mati. Þess vegna er það auðvitað hinn eini og sanni réttur sjúklinga, að geta gert ör- uggt tilkall til viðunandi heimilis- læknisþjónustu, þar sem þeir geta fengið hvoru tveggju fullnægt, al- mennri læknisþjónustu og ráðgjöf varðandi sérfræðiþjónustu, þegar það á við. Þeir sjúklingar, sem ekki vilja una slíku stýrikerfi, mega auðvitað sniðganga það, en þeir eiga þá að borga brúsann sjálfir. Fyrirhuguð reglugerð skerðir því hvorki réttindi né eðlilegt valfrelsi sjúklinga. Þeir læknar, sem telja stýrikerfi tilvísana þvinga sjúklinga til heimilislækna, virðast hvorki þekkja tangur né tetur af sérgrein og hugmyndafræði heimilislækna. Ákvörðunin um tilvísun til sérfræð- ings á að verða til í náinni sam- vinnu heimilislæknis og sjúklings. Þessi ákvörðun getur ýmist verið tekin á stofu, í vitjun eða jafnvel í símtali. Það er auðvitað enginn aukakrókur á leið sjúklings til sér- fræðings að fara til heimilislæknis, því ferðin á að hefjast þar. Um það er ekki deilt. Allar yfirlýsingar lækna um þvinganir, óhagræði og aukaferðir á stofu eru því léttvæg- ar. A.m.k. ekki haldbær rök gegn stýrikerfi tilvísana. Lokaorð Ég fagna væntanlegri reglugerð ráðherrans. Tímamótavinna hefur verið lögð í undirbúning hennar. Ef framkvæmdin heppnast vel, þá þurfa skjólstæðingar heimilis- lækna engu að kvíða. Ég hef hins vegar vissar áhyggjur af þeim, sem eru án heimilislæknis. Það verður að mæta þeirra þörf í ljósi reynsl- unnar af reglugerðinni. Mínar væntingar eru þær, að með tíman- um sanni reglugerðin ágæti sitt, bæði hvað varðar vandaðri meðferð á takmörkuðum fjármunum hins opinbera og betrumbætt fagleg samskipti heimilislækna og sér- fræðinga. Ef svo fer, þá hafa þröngir sérhagsmunir orðið að víkja fyrir hagsmunum almenn- ings. Því bæri að fagna. Höfundur er læknir.

x

Morgunblaðið

Direct Links

Hvis du vil linke til denne avis/magasin, skal du bruge disse links:

Link til denne avis/magasin: Morgunblaðið
https://timarit.is/publication/58

Link til dette eksemplar:

Link til denne side:

Link til denne artikel:

Venligst ikke link direkte til billeder eller PDfs på Timarit.is, da sådanne webadresser kan ændres uden advarsel. Brug venligst de angivne webadresser for at linke til sitet.