Morgunblaðið - 17.02.2000, Page 46

46 FIMMTUDAGUR 17. FEBRÚAR 2000
MORGUNBLAÐIÐ
SKOÐUN
•SAMEINING SJÚKRAHÚSA OG
AUKIÐ SJÁLFSTÆÐIDEILDA
REKSTUR og fjár-
mögnun sjúkrahúsa-
þjónustu hefur verið
mikið í umræðunni hér
á landi sem og í öðrum
löndum að undan-
fömu. í þessari grein
*Biun ég fjalla um tvo
þætti sem eru áber-
andi í þróun í rekstri
sjúkrahúsa í dag. Þeir
eru sameining sjúkra-
húsa og aukið sjálf-
stæði rekstrareininga
innan þeirra. Breytt
fjármögnun sjúkra-
húsaþjónustu er einnig
mjög mikilvægur liður
í þróun sjúkrahúsa og
verða því efni gerð skil síðar. Litið
verður til nágrannalandanna og
skoðað hvað þessir þættir þýða fyr-
Sjúkrahús
Mögulegt er, segir
Anna Lilja Gunnars-
dóttir, að einkavæða
hluta af þjónustu
sjúkrahúsanna.
ir okkur íslendinga og okkar
sjúkrahúsaþjónustu.
Eftirspurn eftir þjónustu sjúkra-
húsanna í Reykjavík hefur verið
^axandi um alllangt skeið og ekki
eru fyrirséðar breytingar þar á.
Aðalástæður vaxandi eftirspurnar
eru nokkrar. I fyrsta lagi er Islend-
ingum að fjölga. Mannfjöldaspá
Byggðastofnunar gerir ráð fyrir að
fjölgun íbúa hér á landi verði um
9% á næstu 10 árum og 16% á
næstu 20 árum. I öðru lagi er íbúa-
fjöldi á höfuðborgarsvæðinu sífellt
að aukast. Byggðastofnun áætlar
að hlutfall íbúa á höfuðborgarsvæð-
inu, sem nú er 60% landsmanna,
verði 68% eftir 10 ár og 73% eftir
20 ár. í þriðja lagi er meðalaldur ís-
lensku þjóðarinnar að
hækka með fjölgun
aldraðra. Spá Byggða-
stofnunar gerir ráð
fyrir að Islendingum
eldri en 60 ára, sem
nú eru um 15% þjóð-
arinnar, fjölgi í 17% á
næstu 10 árum og í
21% á næstu 20 árum.
I fjórða lagi eru með-
ferðarmöguleikar í
heilbrigðisþjónustunni
sífellt að aukast vegna
ýmissa tækninýjunga
sem aftur veldur auk-
inni eftirspum eftir
þjónustu. Þessarar
fjölgunar gætir nú
þegar í síauknum fjölda þeirra, sem
sækja á bráðadeildir sjúkrahús-
anna.
Fleira veldur auknum kostnaði,
s.s. aukinn launa- og tækniþróunar-
kostnaður og vaxandi kröfur al-
mennings til heilbrigðisþjónustu.
Þrýstingur er því mikill á sjúkra-
húsin í Reykjavík að mæta vaxandi
eftirspurn og auknum kostnaði með
hagræðingu í rekstri. Svo á einnig
við um sjúkrahús hvarvetna í hin-
um vestræna heimi. Lítum aðeins á
helstu breytingar síðustu ára í
sjúkrahúsarekstri á Norðurlöndun-
um og í Bandaríkjunum. Þar er
helst að nefna sameiningu sjúkra-
húsa, aukna dreifstýringu þeirra og
tilfærslu á ýmissi stoðþjónustu til
einkaaðila ásamt breyttri fjármögn-
un sjúkrahúsa. Við þessar breyting-
ar hefur framleiðni á sjúkrahúsun-
um aukist með styttingu legutíma
og markvissari þjónustu, legurúm-
um á bráðadeildum hefur fækkað
en aukist að sama skapi á endur-
hæfingardeildum og hjúkrunar-
deildum. Þá hefur þjónusta á dag-
deildum og göngudeildum aukist.
Einnig hefur sjúkrahústengd
heimaþjónusta vaxið og aukin
áhersla hefur verið á uppbyggingu
sjúklingahótela. Árangur breyting-
anna hefur verið sá að með aukinni
framleiðni á sjúkrahúsum hafa bið-
Anna Lilja
Gunnarsdóttir
1111
■í|8|J
r, 381
Sturtuklefar
Vandaöir sturtuklefar frá Ifö og Megins
úr plasti og öryggisgleri, rúnaðir og
hornlaga. Horn og framhurðir, einnig
heilir klefar.
74 - 80 - Hornlaga
77 - 80 - Rúnaðir
. 87 - 90 - Rúnaðir
86 - 92 - Hornlaga
TCflGI
Smiðjuvegi 11 • 200 Kópavogur
Sími: 564 1088 • Fax. 564 1089
Fist i byggingavöruversíunum um land allt
vashhuQi
A L H L I Ð A
VIÐSKIPTAHUGBÚNAÐUR
1 Fjárhagsbókhald
I Sölukerfi
( Viðskiptamanna
kerfi
l Birgðakerfi
I Tilboðskerfi
I Verkefna- og
pantanakerfi
i Launakerfi
I Tollakerfi
* BRÚÐARGJAFIR
*SÖFNUNARSTELL
*GJAFAKORT
Bæjarlind 1-3, Kóp., sími 544 40 44
hstar styst, kostnaðarvitund aukist
með greiningu kostnaðar og
breyttri fjármögnun og kostnaður
sem hlutfall af þjóðarframleiðslu
hefur víðast hvar verið í jafnvægi.
En lítum á lykilorð breytinganna
sem talin voru upp hér að framan
og skoðum hvemig sjúkrahúsin í
Reykjavík geta þróað sína þjónustu
með þessi lykilorð í huga. Samein-
ing sjúkrahúsa og dreifstýring
þjónustunnar innan þeirra.
Sameining sjúkrahúsa
Sumir spyrja hvort slík samein-
ing leiði ekki til minnkandi sam-
keppni í sjúkrahúsaþjónustu og
muni skila sér í minni gæðum og
hærra verði. Mín skoðun er sú að
forsendur fyrir árangursríkri sam-
keppni séu lítið virkar í stórum
hluta sjúkrahúsaþjónustunnar.
Reynslan sýnir að aukið framboð á
sjúkrahúsaþjónustu leiðir ekki til
lækkunar á verði eins og gerist alla
jafna við aukið framboð. Ástæður
þessa geta verið nokkrar. I fyrsta
lagi er eftirspurn eftir heilbrigðis-
þjónustu mjög mikil þannig að auk-
ið framboð virðist ekki nægja til að
lækka verð. í öðru lagi þá er ekki
hvati hjá neytendum að finna
lægsta verðið þegar þjónustan er
aðeins greidd að litlu leyti af neyt-
endum. I þriðja lagi er þjónusta í
heifbrigðiskerfmu mjög sérhæfð og
ekki á færi margra neytenda að
bera framboð á þjónustu saman
milli stofnana. Að auki hafa rann-
sóknir bent til þess að árangur, t.d.
af skurðaðgerðum, verður betri
með fjölgun þeirra, þannig að oft
eru markaðir einfaldlega of litlir til
að vert sé að skipta sérhæfðri þjón-
ustu á marga staði. Hins vegar á
hluti sjúkrahúsaþjónustunnar, s.s.
ýmis stoðþjónusta, vel heima á hin-
um almenna markaði eins og rætt
verður utn síðar.
Hér á íslandi höfum við fjölmörg
dæmi um þjónustu sem aðeins er
boðin á einum stað, s.s. gjörgæslu
nýbura og hjartaskurðlækningar
þar sem árangur þjónustunnar er
mjög góður og stenst fyllilega sam-
anburð við sambærilega þjónustu
hjá öðrum þjóðum. Okkar markað-
ur er svo lítill að tvöföldun á þjón-
ustu leiðir oft aðeins til tvöföldunar
á kostnaði og ef litið er á rannsókn-
ir um fylgni árangurs og fjölda
meðferða þá er ekki skynsamlegt
fyrir okkar litlu þjóð að skipta sér-
hæfðri þjónustu á fleiri en einn
stað. Því tel ég að samvinna sé
betri en samkeppni í okkar sjúkra-
húsum. Sameining sjúkrahúsanna í
Reykjavík er því rökrétt skref í
þróun sjúkrahúsaþjónustu hér á
landi. Þá verður stefnumótun og
stjórnun sjúkrahúsanna sameigin-
leg sem ætti að leiða til hagkvæm-
ari og betri þjónustu við lands-
menn. Með einu öflugu hátækni- og
háskólasjúkrahúsi hér á landi er
einnig góður grundvöllur til að bera
saman ýmsar lykiltölur úr starf-
semi þess við sambærileg sjúkra-
hús erlendis. Forstjóri sjúkrahús-
anna í Reykjavík hefur lagt áherzlu
á að velja viðmiðunarsjúkrahús er-
lendis, sem eru í fremstu röð hvað
varðar árangur og gæði. Slík
sjúkrahús gætu bæði gegnt hlut-
verki samanburðar og samvinnu á
ýmsum sviðum hins þríþætta hlut-
verks háskólasjúkrahúsa, þ.e. þjón-
ustu við sjúklinga, kennslu og rann-
sóknir.
Aukið sjálfstæði
rekstrareininga
Með sameiningu sjúkrahúsa á
Vesturlöndum og þ.a.l. stærri stofn-
unum þá hefur dreifstýring þeirra
aukist. Einingar sjúkrahúsanna
verða sjálfstæðari og bera aukna
ábyrgð á rekstri sínum. Breytt
rekstrarform innan sjúkrahúsanna
í Reykjavík, s.s. notkun þjónustu-
samninga og fjárhagslegt sjálfstæði
eininga, hefur verið í undirbúningi
allt síðasta ár. Er það byggt á
stefnumörkun sem ríkisstjórnin
setti 1995, og kallast nýskipan í rík-
isrekstri. Þá var stigið skref til
aukins sjálfstæðis og ábyrgðar rík-
isstofnana og eininga innan þeirra.
Nýskipan í ríkisrekstri gerir ráð
fyrir auknum útboðum, sameiningu
stofnana, þjónustusamningum,
breyttu launakerfi og aukinni
ábyrgð stjórnenda.
Með því að gera einingar sjálf-
stæðari og koma á kaup og sölu
kerfi innan sjúkrahúsanna er verið
að koma á fót svokölluðu „innra
markaðskerfi" þeirra. Slíkt kerfi er
víða notað í Evrópu þar sem heil-
brigðisþjónustan er að mestu leyti
fjármögnuð af opinberu fé. Sem
dæmi um slíkt innra markaðskerfi
á sjúkrahúsunum þá kaupa legu-
deildir blóðrannsóknir fyrir sína
sjúklinga frá rannsóknardeild, end-
urhæfingarþjónustu frá endurhæf-
ingardeild, tölvuþjónustu frá tölvu-
deild, bókhaldsþjónustu frá
fjármáladeild, innkaupaþjónustu frá
innkaupadeild o.s.frv. Gefnir eru út
reikningar innan sjúkrahúsanna
sem byggðir eru á raunkostnaði við
keypta þjónustu. Með því verður
allur kostnaður sýnilegri og hvati
myndast hjá yfirmönnum deildanna
að kaupa aðeins nauðsynlega þjón-
ustu og meta bæði verð og gæði
þjónustunnar. Þegar þetta skref
hefur verið stigið þarf að halda
áfram og meta hvort einhverjar
eininganna eigi betur heima hjá
einkaaðilum samkvæmt útboði.
Slíkt kaup- og sölukerfi auðveld-
ar einnig að taka í notkun breytt
fjármögnunarkerfi fyrir sjúkrahús-
in, því raunkostnaður stoðdeilda
hefur verið „keyptur" af legudeild-
um og kostnaður sem ekki er
„keyptur" beint af legudeildum er
www.rit.ee
þýðingar á ensku
- vefsíður, ársreikningar o.fl.
TILBOÐSDAGAR
GLERAUGNABÚDIN
Hel/nout Knddkrr
Laugavegi36
5
Umgjarðir, gler
og snertilinsur
millifærður á þær skv. ákveðinni
formúlu. Itrekað skal þó að slíkt
kaup- og sölukerfi verði notað með
skynsamlegum hætti svo stjórnun-
arkostnaður verði ekki óæskilega
hár.
Til þess að einingar innan
sjúkrahúsanna geti orðið fjárhags-
lega sjálfstæðar þarf að eiga sér
stað ákveðin undirbúningsvinna á
sjúkrahúsunum. Skilgreina þarf
þjónustuna, s.s. umfang og gæði,
setja rekstrinum markmið, kostn-
aðargreining þarf að fara fram og
skipuleggja þarf skráningu og eftir-
lit með rekstrinum. Slík vinna er í
gangi á mörgum einingum sjúkra-
húsanna í Reykjavík. Það fer síðan
eftir eðli starfseminnar og vilja
stjórnenda sjúkrahúsanna hversu
langt á að ganga í sjálfstæði og
ábyrgð eininganna.
Þegar þjónustusamningar eru
gerðir milli yfirstjórnar sjúkrahús-
anna og stjórnenda einstakra
rekstrareininga er markmiðið m.a.
að auka sjálfstæði á einingunum en
jafnframt að auka ábyrgð viðkom-
andi stjórnenda. Einnig er verið að
efla kostnaðarvitund, innan sjúkra-
húsanna sem utan, með því að
greina raunkostnað við þjónustuna.
Fjárhagslegt sjálfstæði rekstrar-
eininga felur í sér að tekjur, gjöld,
eignir og skuldir einingarinnar eru
aðgreind að fullu frá annarri starf-
semi stofnunarinnar. Rekstrarein-
ingin greiðii' húsaleigu, hún kaupir
þjónustu af stoðdeildum og tækja-
búnaður er afskrifaður. Viðskipti
milli fjárhagslega sjálfstæðra ein-
inga og annarra eininga innan
sjúkrahúsanna eru meðhöndlaðar
sem viðskipti óskyldra aðila. Til-
gangurinn með fjárhagslegri að-
greiningu er m.a. að líkja eftir að-
stæðum á hinum almenna markaði
með því að þær starfi samkvæmt
reglum viðskiptalífsins að meira
eða minna leyti. Hún ætti að efla
kostnaðarvitund, bæði hjá kaupend-
um og seljendum og auðvelda ein-
ingunni allar ákvarðanir um verð-
lagningu á þjónustunni.
Nokkuð hefur verið talað um
einkavæðingu innan heilbrigðis-
kerfisins. Mögulegt er, að mínu
mati, að einkavæða hluta af þjón-
ustu sjúkrahúsanna s.s. þjónustu
einhverra stoðdeilda. Það má gera
t.d. með útboðum og þjónustusamn-
ingum. Einnig geta sjúkrahúsin
breytt rekstri eininga innan þeirra
í hlutafélög í eigu sjúkrahúsanna.
Hlutafélagaformið gerir það að
verkum að rekstur og stjórn slíks
fyrirtækis lýtur reglum hlutafé-
lagalaga, samkeppnislaga og ann-
arra reglna sem atvinnulífið býr
við.
Sem dæmi um útboð á heilbrigð-
isþjónustu þá bauð heilbrigðisráðu-
neytið nýlega út rekstur og bygg-
ingu nýs hjúkrunarheimilis. Það er
spennandi verkefni innan heilbrigð-
isgeirans að meta hvaða starfsemi á
vel heima í rekstri einkaaðila. Þess
verður þó að gæta að virða jafnan
rétt þegnanna til heilbrigðisþjón-
ustu og að nákvæmt eftirlit sé með
gæðum þjónustunnar, bæði hjá op-
inberum aðilum og einkaaðilum
innan heilbrigðisþjónustunnar.
Lokaorð
Hér að framan hefur verið
minnst á tvo þætti sem eru áber-
andi í þróun í rekstri sjúkrahúsa.
Breytt fjármögnun sjúkrahúsanna
er einnig mikilvægur þáttur og
henni verða gerð skil síðar. Ekki er
mögulegt að kafa mjög djúpt í
hvern þátt í stuttri blaðagrein en
reynt er að skilgreina þættina og
ræða þá út frá sjónarhorni sjúkra-
húsanna. Þær breytingar sem verið
er að gera hér taka mið af þeirri
þróun sem á sér stað í rekstri
sjúkrahúsa í hinum vestræna heimi.
Mikilvægt er að fagfólk á sjúkra-
húsunum og sérfræðingar sjúkra-
húsanna á sviði fjármála og rekst-
urs taki höndum saman um að
framkvæma þær breytingar sem nú
standa yfir. Árangurinn verður öfl-
ugt háskólasjúkrahús sem býður
upp á hagkvæma og árangursríka
þjónustu fyrir landsmenn alla.
Höfundur er forstöðumaður þróun■
ar- og hagdeildar á skrifstofu for-
stjóra sjúkrahúsanna f Reykjavfk.