Morgunblaðið - 07.04.2001, Qupperneq 42

42 LAUGARDAGUR 7. APRÍL 2001 MORGUNBLAÐIÐ
Hallgrímur B. Geirsson.
Styrmir Gunnarsson.
Framkvæmdastjóri:
Ritstjóri:
STOFNAÐ 1913
Útgefandi: Árvakur hf., Reykjavík.
Aðstoðarritstjórar:
Karl Blöndal, Ólafur Þ. Stephensen.
Fréttaritstjóri:
Björn Vignir Sigurpálsson.
LÍKLEGUM orsakaþáttumfyrir flugslysinu í Skerja-firði 7. ágúst 2000 fækkarúr 11 í 5 frá því að frum-
drög skýrslu rannsóknarnefndar
flugslysa (RNF) lágu fyrir í lok síð-
asta árs þar til lokaskýrsla nefnd-
arinnar kom út í lok mars sl. Morg-
unblaðið hefur frumdrög
skýrslunnar undir höndum en bréf
með drögunum er undirritað af Þor-
steini Þorsteinssyni, varaformanni
RNF, 29. desember sl. Þar segir að
rannsóknin sé á lokastigi og bent á
að ekki sé um lokaskýrslu að ræða.
Aðilum málsins er gefinn frestur til
20. janúar að skila skriflegum at-
hugasemdum. Þorsteinn fór síðan í
hálfs árs leyfi og Skúli Jón Sigurð-
arson, formaður RNF, gekk frá
lokaskýrslunni, eftir að nefndin hafði
fengið umsagnir m.a. frá Flugmála-
stjórn og flugrekanda vélarinnar
sem fórst, Leiguflugi Ísleifs Ottesen.
Í frumskýrslunni kemur m.a. fram
að flugvélin sem fórst hafi ekki verið
lofthæf samkvæmt gildandi reglum
en í lokaskýrslunni kemur skýrt
fram að vélin hafi haft gilt skrásetn-
ingar- og lofthæfisskírteini til flutn-
ingaflugs, útgefin af Flugmála-
stjórn. Í frumskýrslu nefndarinnar
kemur fram að með tilliti til þess að
flugvélin sem fórst hafi fengið loft-
hæfisskírteini til atvinnuflugs telji
rannsóknarnefndin að þau gögn sem
lágu þar til grundvallar hafi verið
ófullnægjandi. Í frumskýrslunni
segir m.a.:
„Flugvélinni fylgdu engar dag-
bækur eða leiðarbækur aðrar en
þær sem útbúnar voru í Bandaríkj-
unum fyrir flug hennar þaðan til Ís-
lands árið 1999. Þar af leiðandi var
ekki unnt að staðfesta heildarflug-
tíma flugvélarinnar eða heildargang-
tíma hreyfils og loftskrúfu TF-GTI.
Einnig kom fram við rannsóknina
að fyrirtækið sem grannskoðaði
hreyfilinn var ekki viðurkennt verk-
stæði og því síður til þess að end-
ursmíða hreyfla sem aðeins fram-
leiðandi hreyfilsins hefur. Því var
rangt af hálfu L.Í.O. ehf./Air Chart-
er Iceland [Leiguflug Ísleifs Ottesen
– innsk. Mbl.] að skrá gangtíma frá
grannskoðun sem gangtíma frá end-
ursmíði í umsókn sinni um lofthæf-
isskírteini. RNF telur þetta ekki
beinan orsakaþátt slyssins en þetta
var enn eitt atriði sem rýrði lofthæfi
flugvélarinnar.
Rannsókn þessa máls leiddi með
öðrum orðum í ljós marga þætti sem
betur hefðu mátt fara varðandi út-
gáfu lofthæfisskírteinis og lofthæfi
flugvélarinnar. Því telur RNF það
aðfinnsluvert, að Flugmálastjórn
skuli hafa gefið út lofthæfisskírteini
fyrir TF-GTI til atvinnuflugs á
grundvelli þeirra gagna sem fyrir
lágu.“
Orðalag víða mildað
Í lokaskýrslunni er hvergi minnst
á að viðhaldsverkstæðið hafi ekki
verið viðurkennt, heldur sérstaklega
tekið fram að það hafi viðurkenningu
Flugmálastjórnar. Á sumum stöðum
er orðalag mildað í lokaskýrslunni og
Flugmálastjórn t.d. ekki gagnrýnd
berum orðum. Ekki er talað um „að-
finnsluvert“ varðandi þátt Flug-
málastjórnar heldur: „telur RNF að
Flugmálastjórn hefði mátt ganga
eftir frekari upplýsingum varðandi
endurnýjun viðhaldsgagna flugvél-
arinnar...“
Orðalag gagnvart LÍO er einnig
mildað í lokaskýrslunni, miðað við
frumskýrsluna. Þar segir um LÍO að
við rannsóknina hafi komið fram að
„mörgum atriðum“ í starfrækslu
flugvélarinnar hafi verið „verulega
áfátt“ allt frá fyrsta degi. Í loka-
skýrslunni segir hins vegar um
félagið: „Við rannsóknina kom fram
að hnökrar voru á tilteknum atriðum
í starfrækslu flugvélarinnar allt frá
fyrsta degi.“
Munur er einnig á frásögn í
skýrslunum af starfsemi Flugmála-
stjórnar í Vestmannaeyjum þann
tíma sem slysið varð. Í frumskýrsl-
unni segir: „Við rannsóknina kom
fram, að nokkrir starfsmenn Flug-
málastjórnar voru í Vestmannaeyj-
um um þessa helgi. RNF telur að
hlutverk þeirra hafi ekki verið nægi-
lega vel skilgreint. Þannig var þeim
ekki falið að ganga eftir því að flug-
rekendur létu gera og skilja eftir á
brottfararstað hleðslu- og jafnvæg-
isskrár svo og farþegalista fyrir
hvert flug sem farið var.“
Í lokaskýrslunni segir eftirfarandi
um þátt starfsmanna F
stjórnar í Eyjum: „Að gef
hafði Flugmálastjórn talsv
búnað í Vestmannaeyjum
helgi og hafði sent nokkr
menn sína þangað til aðsto
yggisgæslu á flugvellinum.
Á fleiri stöðum er hægt
mun á skýrslununum og
hvergi að finna í lokaskýrs
irfarandi kafla í frumskýrs
hlýtur RNF einnig að ger
semd við að ekki skuli h
gerð gagnger úttekt á fl
flugrekandans tafarlaust e
ið.“
Fjórir orsakaþættir hin
Líklegir orsakaþættir
Skerjafirði eru mun færr
skýrslunni en frumskýrslu
á móti 11 áður. Fjórir ors
eru nánast hinir sömu í sk
báðum en fimmta orsaka
Lokaskýrsla RNF um flugslysið í Skerja
F
s
f
Gagnrýni á Flu
fram í frums
Morgunblaðin
skýrslnanna. F
Flug
3.1 Flugið var þjónustuflug L.Í.O.
ehf./Air Charter Iceland í sjónflugi
á flugvélinni TF-GTI með einn flug-
mann og fimm farþega frá Vest-
mannaeyjum til Reykjavíkur.
3.2 Flugmaðurinn hafði gild rétt-
indi atvinnuflugmanns með áritun
til blindflugs.
3.3 * Við rannsókn á flakinu kom í
ljós að hér var um breytta flugvél
að ræða þar sem vængendatankar
fyrir eldsneyti höfðu verið settir á
hana samkvæmt STC SA4300WE.
Við þessa breytingu þarf að setja
nýjar upplýsingar um leyfða há-
marksþyngd flugvélarinnar og
breyttar hraðatakmarkanir, bæði í
flughandbókina og leiðbeininga-
spjöld í stjórnklefa og við áfylling-
arop tankanna, sem ekki hafði verið
gert. Ekki liggur fyrir að flugmað-
urinn hafi vitað um þær takmark-
anir sem þessar breytingar höfðu í
för með sér.
3.4 * Upplýsingar um leyfða arð-
hleðslu eftir að hún var vigtuð á Ís-
landi 16. júlí 1999 höfðu verið settar
á mælaborð flugvélarinnar eins og
um óbreytta flugvél væri að ræða.
3.5 * Síðustu lofthæfifyrirmæli
framleiðsluríkis flugvélarinnar sem
höfðu breytingar í för með sér voru
AD 94-12-8. Samkvæmt gögnum
flugvélarinnar og við skoðun á
henni kom í ljós að mikill vafi er á að
nokkur hluti þessara fyrirmæla hafi
verið framkvæmdur. Fram kom að
eldsneytismælar flugvélarinnar
voru mjög óáreiðanlegir.
3.6 Nokkur óvissa er um hvort
stjórntæki flugvélarinnar hafi verið
rétt stillt og hvort hegðun flugvél-
arinnar hafi verið sem skyldi við
leyfð starfrækslumörk.
3.7 Flugvélin var ekki lofthæf
samkvæmt þeim reglum sem um
það gilda.
3.8 Ekki fundust bilanir við rann-
sókn slyssins sem skýrt gætu
skyndilegt afltap hreyfilsins.
3.9 Ekki var unnt að sjá í gögnum
flugvélarinnar með hvaða hætti
ákvæðum um eldsneytismagn,
hleðslu eða jafnvægi var fullnægt í
daglegum rekstri flugvélarinnar frá
því að hún var tekin í notkun í at-
vinnuflugi.
3.10 * Eldsneytis- og olíuskrá
hafði ekki verið haldin frá því að
flugrekandinn tók flugvélina í notk-
un.
3.11 * Flugmaðurinn gekk ekki
úr skugga um eldsneytismagn á
tönkum flugvélarinnar fyrir brott-
förina frá Vestmannaeyjum.
3.12 * Flugmaður TF-GTI virðist
ekki hafa gert hleðsluskrá og jafn-
vægisútreikninga fyrir flugtak frá
Vestmannaeyjaflugvelli. Ef flug-
maðurinn hefði gert hleðsluskrá og
jafnvægisútreikninga fyrir flugið
samkvæmt þeim upplýsingum sem
fyrir honum lágu, hefði hann fengið
flugtanksþyngdina 4003 pund og
þyngdararminn 54,56 tommur.
Þetta hefði sýnt honum að einum
karlmannanna var ofaukið og að
þyngdarmiðja flugvélarinnar var
talsvert fyrir aftan leyfð mörk.
3.13 Með tilliti til matsatriða
varðandi þyngd farþega og áætlað
eldsneyti, gæti þyngd flugvélarinn-
ar þegar hún missti hreyfiafl hafa
verið 3667 pund og armur þyngd-
armiðju 52,0 tommur.
3.14 * Miðað við heimilaða há-
marksþyngd á þessari breyttu flug-
vél með lítið eldsneyti, 3530 pund,
var flugvélin ofhlaðin og þyngdar-
miðja rétt innan við aftar
sem eru 53,0 tommur þe
fórst. Líklegt er að mikil h
aftarleg staða þyngdarm
valdið því að erfiðara en el
beina flugvélinni strax niðu
að halda nægum hraða.
3.15 Farþegalisti var ek
fyrir flugtak frá Vestman
samkvæmt ákvæðum loftfe
3.16 Flugtak frá Reykj
kl. 07.53 hinn 7. ágúst. Flu
inn var í 22. flugferð sinn
dag þegar slysið varð í R
kl. 20.35 og þá var flugv
orðin lengri en 13 klukk
Gildandi flugrekstrar
L.Í.O. ehf./Air Charter
innifelur ekki núgildand
gerðarákvæði um flug- o
tímamörk eða áætlanir um
tíma flugverja. Háma
flugvaktar (einn flugmaðu
sem fer að öllu leyti fram e
flugsreglum) þegar vinnut
á tímabilinu 07:00–11.59, e
(JAR-OPS 1.1085 (gr. c, ta
liður 6). Ekki er unnt að ú
langur vinnudagur við er
stæður hafi átt þátt í því
maðurinn missti stjórn á fl
eftir að hreyfillinn missti a
3.17 Flugmaður TF-GT
hækka flugið, búinn að dr
hjól og vængbörð og flug
líklega komin í um 500 feta
yfir Skerjafirði í fráhvarf
Niðurstöður
frumskýrslu
flugslysanefnda
Líklegir orsakaþættir
eru stjörnumerktir
TOLLVERND GEGN SAMKEPPNI
Guðni Ágústsson landbúnaðar-ráðherra svarar í Morgun-blaðinu í gær gagnrýni Finns
Árnasonar, framkvæmdastjóra Hag-
kaups, sem sagði í blaðinu fyrir
skömmu að íslenzkir skattgreiðendur
greiddu tugi milljóna króna í vernd-
artolla til að vernda hagsmuni eina
sveppaframleiðandans á Íslandi. Ráð-
herrann segir að við aðra sé að eiga í
þessu máli, þar sem hann stýri ekki
samkeppni í íslenzkum landbúnaði.
Sér beri hins vegar skylda til að fara
eftir alþjóðasamningum hvað varðar
GATT-samkomulagið. „Ég stjórna
hvorki smásölu, heildsölu né fram-
leiðslunni. Ég held auðvitað hér utan
um mál varðandi alþjóðasamninga en
ég stýri ekki samkeppninni í landinu.
Það verður þá bara að búa til annað
fyrirtæki á þessu sviði. Það er einnig
opinn innflutningur á þessari vöru,“
segir Guðni. Það er rétt að landbún-
aðarráðherra stjórnar samkeppninni
ekki með beinum hætti, en undan-
farna daga hefur verið sýnt fram á
það með óyggjandi hætti, að ofurtoll-
ar á innflutt grænmeti hafa neikvæð
áhrif á samkeppnina innanlands og
þar með á hagsmuni neytenda. Eini
stóri aðilinn á sveppamarkaðnum fær
litla sem enga samkeppni, vegna þess
að þótt það sé „opinn innflutningur“ á
sveppum er verðinu á innfluttum
sveppum haldið uppi með tollum. Það
er í valdi landbúnaðarráðherra að
lækka eða beita sér fyrir afnámi þess-
ara tolla til að efla samkeppni og
tryggja neytendum lægra verð.
GATT-samkomulagið bindur ekki
hendur hans í þeim efnum.
Nú hefur komið í ljós, eins og greint
er frá í Morgunblaðinu í gær, að að-
eins ein blómaheildsala er starfandi
hér á landi, Grænn markaður ehf.
Fengur hf., hluti af SFG-samsteyp-
unni, sem að mati samkeppnisyfir-
valda hefur staðið að „samsæri gegn
neytendum“, á 40% í Grænum mark-
aði og framkvæmdastjóri Fengs og
Sölufélags garðyrkjumanna er
stjórnarformaður fyrirtækisins.
Jafnframt hefur verið rifjað upp álit,
sem samkeppnisráð sendi landbúnað-
arráðuneytinu fyrir réttum tveimur
árum vegna ólögmæts samráðs
Græns markaðar og tveggja annarra
blómainnflytjenda, sem þá störfuðu á
markaðnum, um tilboð í tollkvóta á
blómum.
Samkeppnisráð gagnrýndi þá land-
búnaðarráðuneytið harðlega, þar sem
því hefði mátt vera fullljóst að helztu
innflytjendur blóma hefðu með sér
samráð. Ráðuneytið hefði átt að vekja
athygli samkeppnisyfirvalda á þessu
lögbroti og ógilda tilboðin eða fresta
afgreiðslu tollkvótans. Þess í stað
hefði verið gengið til samninga við
fyrirtækin.
„Það er álit samkeppnisráðs að tak-
markanir á innflutningi blóma eins og
þær eru framkvæmdar nú og stýring
á innflutningi þeirra sem fram fer á
vegum landbúnaðarráðuneytis-
ins … sé takmörkun á frelsi í atvinnu-
rekstri, sem m.a. sé til þess fallin að
hækka verð til neytenda og fari því
gegn markmiði samkeppnislaga. Með
vísan til þessa beinir samkeppnisráð
þeim eindregnu tilmælum til land-
búnaðarráðherra að þær hömlur á
innflutningi blóma sem viðhafðar eru
verði afnumdar svo að virk sam-
keppni í þeim viðskiptum fái þrifizt,“
sagði samkeppnisráð.
Ekkert bendir til að ráðuneytið hafi
brugðizt við þessum tilmælum á
nokkurn hátt á þeim tveimur árum,
sem liðin eru. Formaður Félags
blómaverzlana upplýsir í Morgun-
blaðinu í gær að mjög erfitt sé að
flytja inn blóm vegna hárra tolla og
tollkvótafyrirkomulags landbúnaðar-
ráðuneytisins.
Hver er ástæðan fyrir aðgerðaleysi
landbúnaðarráðuneytisins? Er hún
kannski sú sem ráðuneytið tilgreindi í
bréfaskiptum við Samkeppnisstofnun
árið 1998, að „ágætt samkomulag hef-
ur ríkt milli hagsmunaaðila um þá
magnkvóta sem ráðuneytið hefur
ákveðið“?
Er ekki kominn tími til að landbún-
aðarráðuneytið hætti að taka einhliða
tillit til hagsmunaaðila í landbúnaði
og fari að taka hagsmuni neytenda
inn í myndina?
EFLING GEÐHEILBRIGÐIS
Í dag, 7. apríl, hvetur Alþjóðaheil-brigðisstofnunin stjórnvöld og al-
menning um allan heim til að vinna
heilshugar að eflingu geðheilbrigðis
og eru einkunnarorð dagsins: „Ekki
líta undan – láttu þér annt um and-
lega heilsu“. Í grein sem birtist í
Morgunblaðinu í apríl á síðasta ári
kom fram að um 22% Íslendinga
glíma við geðrænan vanda á hverjum
tíma og ef þrír aðstandendur tengj-
ast hverjum sjúklingi má gera ráð
fyrir að helmingur þjóðarinnar teng-
ist geðrænum vanda í sínu nánasta
umhverfi að staðaldri.
Við skilgreiningar á líkamlegum
sjúkdómum og meiðslum er í flestum
tilfellum fremur auðvelt að greina
kvillann, rekja sjúkdómseinkenni,
skilja vanlíðanina sem þeim fylgir og
bregðast við þeim á rökréttan máta.
Enda skiptir það ferli sköpum fyrir
sjúklinginn og aðstandendur þegar
að því kemur að takast á við sjúk-
dóminn og afleiðingar hans. Geðræn-
ir sjúkdómar eru eðli síns vegna
mun erfiðari viðureignar hvað þetta
varðar. Birtingarmyndir þeirra eru
t.d. á ýmsum stigum þannig að erfitt
er að skilja sjúkdómseinkennin, hvað
þá að einangra þau frá öðrum og
heilbrigðum þáttum í fari sjúklings-
ins. Mun erfiðara getur því reynst að
virkja skilning aðstandenda geð-
sjúkra og jafnvel sjúklingsins sjálfs,
sem oft og tíðum treystir ekki sinni
eigin dómgreind eða sjálfsímynd.
Þeir sem glíma við geðrænan vanda
þurfa því ekki einungis að takast á
við sjúkdóm sinn heldur verða þeir
einnig að mæta fordómum sam-
félagsins og kljást við sínar eigin
efasemdir ekki síður en sinna nán-
ustu.
Þegar tekið er mið af því að land-
læknir hefur bent á að ýmis teikn
séu á lofti um að geðræn vandamál
eigi eftir að verða enn umfangsmeiri
í framtíðinni er full ástæða til að
bregðast við hvatningu Alþjóðaheil-
brigðisstofnunarinnar og sameinast
um að „líta ekki undan“, heldur „láta
sér annt um andlega heilsu“ sína og
annarra.