Morgunblaðið - 07.04.2001, Qupperneq 43

MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 7. APRÍL 2001 43
Flugmála-
fnu tilefni
erðan við-
umrædda
ra starfs-
oðar og ör-
“
t að finna
g ma. er
slunni eft-
lunni: „Þá
ra athuga-
hafa verið
flugrekstri
eftir slys-
nir sömu
slyssins í
ri í loka-
unni, eða 5
akaþættir
kýrslunum
aþáttinn í
lokaskýrslunni er ekki að finna í
frumskýrslunni, þ.e. að flugmaður
TF-GTI hafi ekki beint nefi vélarinn-
ar tafarlaust niður til að halda eða ná
upp flughraða til nauðlendingar á
haffletinum eftir að hreyfillinn missti
aflið.
Þrír líklegir orsakaþættir sem
nefndir eru í frumskýrslunni eru
ekki nefndir í lokaskýrslunni. Meðal
þeirra er að upplýsingar um leyfða
hleðslu vélarinnar höfðu verið settar
á mælaborð hennar eins og um
óbreytta vél hefði verið að ræða. Þá
eru fjórir niðurstöðupunktar í loka-
skýrslunni sambærilegir og í frum-
skýrslunni nema hvað að þeir eru
ekki lengur taldir líklegir orsaka-
þættir í slysinu. Meðal þess eru at-
riði varðandi aukaálag á flugmann-
inn, ofhleðslu vélarinnar,
upplýsingar um breytta vél og að
flugmaðurinn hafi ekki gert hleðslu-
skrá og jafnvægisútreikninga fyrir
flugtakið frá Eyjum.
Lokaskýrslan skiptir öllu
Skúli Jón Sigurðarson, formaður
rannsóknarnefndar flugslysa, sagði í
samtali við Morgunblaðið að flestar
þær breytingar sem væru á frum-
drögum og lokaskýrslu nefndarinnar
væru eðlilegar. Hann sagði loka-
skýrsluna skipta öllu máli í þessu
sambandi, hún tæki á mörgum þátt-
um flugöryggisins og margt í henni
væri ekki að finna í frumdrögunum.
Auk þess benti hann á að frumdrögin
væru vinnuplagg og sent aðilum
málsins sem trúnaðarmál.
„Skýrslan tekur á flugöryggis-
þáttum en er ekki dómur. Við erum
sannfærðir um að það sem er í loka-
skýrslunni er hið rétta í málinu og
það sem þarf að koma fram. Hitt er
ekki til umræðu. Okkur ber að
standa við það sem í lokaskýrslunni
er. Við teljum okkur geta gert það.
Við þurfum að gæta þess að vera
hlutlausir og gæta ítrustu sanngirni í
öllum málum, sem við teljum okkur
gera í lokaskýrslunni. Auk þess eru
frumdrögin trúnaðarmál og ég er
ekki tilbúinn til að ræða þau,“ sagði
Skúli Jón. Hann benti á að þótt Þor-
steinn Þorsteinson hefði óskað eftir
leyfi frá störfum í nefndinni hefði
hann komið að lokafrágangi skýrsl-
unnar. Aðspurður hvort frumdrög
nefndarinnar hefðu þótt harkalega
orðuð sagði Skúli Jón engan hafa
rekið hornin í nefndarmenn. Rann-
sóknin væri alfarið þeirra og engir
aðrir tækju þar ákvarðanir.
Ný gögn sýndu fram á
lofthæfi flugvélarinnar
Þorgeir Pálsson flugmálastjóri
sagði við Morgunblaðið að það væri
eðlilegt að breytingar yrðu á
skýrslum nefndarinnar frá frum-
drögum og í sumum tilvikum veru-
legar breytingar í ljósi nýrra stað-
reynda sem kæmu fram við slíka
endurskoðun. Að öðru leyti taldi
hann eðlilegra að flugslysanefndin
svaraði fyrir þetta mál og af hverju
breytingar voru gerðar á orðalagi í
skýrslunum.
Spurður um þá breytingu að í
frumdrögunum er talað um að flug-
vélin hafi ekki verið lofthæf sam-
kvæmt gildandi reglum en ekki
minnst á annað í lokaskýrslunni en
að vélin hefði verið með gild skírteini
frá Flugmálastjórn, sagði Þorgeir ný
gögn hafa komið fram, bæði frá
Flugmálastjórn og gögn sem nefnd-
in mun hafa aflað sér síðar, er sýndu
að þetta með lofthæfið var ekki á
rökum reist. Nauðsynleg gögn til að
skrá vélina hefðu legið fyrir og full-
nægjandi skoðanir farið fram.
Þorgeir sagðist ekki hafa verið
sammála því mati nefndarinnar, sem
kom fram í frumdrögunum, að verk-
efni starfsmanna Flugmálastjórnar í
Vestmannaeyjum hefði ekki verið
nægjanlega vel skilgreint. Ekki hefði
þótt ástæða til að hafa sérstakt eft-
irlit með þeim flugrekendum sem
höfðu tilskilin réttindi. Eftirlitið
hefði beinst sérstaklega að réttinda-
lausum flugrekendum, sem og að sjá
um að umferð fólks og flugvéla á
flugvellinum og -hlaðinu gengi vel og
örugglega fyrir sig.
Aðspurður hvort hann hefði verið
ósáttur við margt í frumdrögum
flugslysanefndar sagði Þorgeir
Flugmálastjórn hafa gert fjölmargar
athugasemdir, líkt í öðrum skýrslum
sem bærust henni til umsagnar. Þor-
geir vildi ekki tilgreina hverjar
helstu athugasemdirnar voru, þar
sem um trúnaðarmál væri að ræða.
afirði er talsvert breytt frá því að frumdrög skýrslunnar lágu fyrir í lok síðasta árs
Flugvélin ekki
sögð lofthæf í
frumskýrslu
ugmálastjórn fyrir að gefa út lofthæfiskírteini fyrir flugvélina, sem kemur
skýrslu rannsóknarnefndar flugslysa, er ekki að finna í lokaskýrslunni.
u barst í hendur frumskýrslan og birtir til samanburðar niðurstöðukafla
ormaður RNF og flugmálastjóri telja breytingar á skýrslunum eðlilegar.
gmálastjórn gerði fjölmargar athugasemdir við frumskýrsluna.
Morgunblaðið/Baldur Sveinsson
Í frumskýrslunni segir að RNF telji aðfinnsluvert að flugmálastjórn hafi gefið út lofthæfiskírteini fyrir
TF-GTI til atvinnuflugs á grundvelli þeirra gagna sem fyrir lágu.
ri mörkin
egar hún
hleðsla og
miðju hafi
lla var að
ur á við til
ki gerður
nnaeyjum
erðalaga.
javík var
ugmaður-
ni þennan
Reykjavík
vakt hans
kustundir.
rhandbók
Iceland
di reglu-
og vinnu-
m hvíldar-
arkslengd
ur í flugi
eftir sjón-
tími hefst
er 10 klst.
afla 3) og
tiloka, að
rfiðar að-
að flug-
lugvélinni
afl.
TI var að
raga upp
gvélin var
a flughæð
fsfluginu,
þegar hreyfillinn missti skyndilega
afl og stöðvaðist. Skömmu síðar
hrópaði flugmaðurinn upp að flug-
vélin væri í ofrisi og fjöldi sjónar-
votta sá hana velta til vinstri og
steypast í bröttu gormflugi í sjóinn
um 350 metra frá landi. Flugvélin
brotnaði sundur og sökk til botns á
um sex metra dýpi með alla innan-
borðs.
3.18 * Í aðflugi til Reykjavíkur
skapaðist aukaálag á flugmanninn
vegna annarrar umferðar. Hann
var um það bil að komast á loka-
stefnu yfir Örfirisey þegar hann
fékk fyrirmæli um að víkja fyrir
flugvél sem var á langri lokastefnu í
blindaðflugi í skýjum. Flugmaður-
inn fór nokkuð krappa vinstri beyju
yfir ytri höfninni og aftur fyrir
þessa flugvél. Þessi lenging í aðflugi
TF-GTI reyndist of stutt, þannig að
flugvélin sem lenti á undan var á
brautinni þegar TF-GTI átti
skammt til lendingar og flugum-
ferðarstjórinn gaf flugmanni TF-
GTI fyrirmæli um að hætta við
lendingu og hverfa frá.
3.19 * Líklegt er að eldsneytis-
mælarnir hafi ekki gefið marktæka
vísbendingu um á hvorn tankinn
væri betra að stilla. Einnig má ætla
miðað við þær tölur sem flugmenn
TF-GTI studdust við í áætlunum
sínum, að flugmaðurinn hafi talið
nægt eldsneyti vera í þeim tanki
sem hann valdi.
3.20 * Líklegasta skýringin á afl-
tapi hreyfilsins er að eldsneyti hafi
gengið til þurrðar í þeim tanki sem
stillt var á.
3.21 * Flugvélin var á litlum
hraða í fráhvarfsflugi, ofhlaðin og
með þyngdarmiðju við öftustu
mörk þegar hreyfillinn stöðvaðist.
Líklegt er að flugmaðurinn hafi
reynt að endurræsa hreyfilinn en
það krafðist margra handtaka.
Þetta kann að hafa dregið úr ein-
beitingu og nákvæmni hans og vald-
ið því að hann missti stjórn á flug-
vélinni.
ar
3.1 Flugvélin TF-GTI hafði gild
skrásetningar- og lofthæfiskírteini
til flutningaflugs útgefin af Flug-
málastjórn.
3.2 Flugmaðurinn hafði gild rétt-
indi atvinnuflugmanns með áritun til
blindflugs og tilskildar áritanir til
þess að fara þetta flug.
3.3 Flugrekandinn, LÍO ehf./Air
Charter Iceland, hafði gilt flug-
rekstrarleyfi til þjónustuflugs. Flug-
vélin TF-GTI var skráð á leyfi hans
hinn 16. júní 2000.
3.4 Flugið var þjónustuflug í sjón-
flugi á flugvélinni TF-GTI með einn
flugmann og fimm farþega frá Vest-
mannaeyjum til Reykjavíkur.
3.5 Flugið í flugstjórnarsviði
Reykjavíkurflugvallar og aðflugið að
flugvellinum var sjónflug sam-
kvæmt sjónflugsreglum.
3.6 Flugvélinni TF-GTI hafði ver-
ið breytt þannig, að nýir vængendar
með eldsneytistönkum höfðu verið
settir á hana samkvæmt STC
SA4300WE. Við þessa breytingu
átti að setja nýjar upplýsingar um
skilyrta hámarksþyngd flugvélar-
innar og breyttar hraðatakmarkan-
ir, bæði í flughandbókinni og á leið-
beiningarspjöld í stjórnklefa.
Leiðbeiningarspjöldin voru ekki
samkvæmt fyrirmælum framleið-
anda vængendanna.
3.7 Lofthæfifyrirmæli AD 94-12-8
sem voru gefin út af framleiðsluríki
flugvélarinnar og áttu við eldsneyt-
ismæla og áfyllingu eldsneytis henn-
ar, höfðu samkvæmt gögnum flug-
vélarinnar verið framkvæmd aðeins
að hluta til. Lýsing á verklagi við
áfyllingu eldsneytisins var ekki að
finna í flughandbókinni og merking-
ar voru ekki við áfyllingaropin.
3.8 Ekki var unnt að sjá í gögnum
frá flugrekandanum með hvaða
hætti ákvæðum um hleðslu eða jafn-
vægi hafi verið fullnægt í daglegum
rekstri flugvélarinnar frá því að hún
var tekin í notkun í flutningaflugi.
3.9 Flugmaður TF-GTI virðist
ekki hafa gert hleðsluskrá og jafn-
vægisútreikninga fyrir flugtak frá
Vestmannaeyjaflugvelli. Slík skrá
og útreikningar í samræmi við flug-
rekstrarhandbók flugrekandans,
hefðu sýnt honum að flugvélin var
ofhlaðin fyrir flugtak. Afrit kom ekki
fram á brottfararstað og hún fannst
ekki í flakinu.
3.10 Farþegalisti var ekki gerður
fyrir flugtak frá Vestmannaeyjum
samkvæmt ákvæðum loftferðalaga.
3.11 * Eldsneytis- og olíuskrá
hafði ekki verið haldin samkvæmt
reglum frá því að flugrekandinn tók
flugvélina í notkun. Flugmaðurinn
hafði því ekki tiltækar nákvæmar
upplýsingar um raunverulega
eyðslu flugvélarinnar miðað við flug-
tíma.
3.12 * Flugmaðurinn virðist ekki
hafa gengið úr skugga um hvert
eldsneytismagnið á tönkum flugvél-
arinnar var fyrir brottförina frá
Vestmannaeyjum.
3.13 * Flugmaðurinn virðist hafa
vanmetið eldsneytiseyðslu flugvél-
arinnar og ofmetið eldsneytismagn í
tönkum hennar fyrir brottförina frá
Vestmannaeyjum, en þá hafði flug-
vélin mun minna flugþol en hann
áætlaði.
3.14 Ekki fundust bilanir við rann-
sókn slyssins, sem skýrt gætu afltap
hreyfilsins.
3.15 * Gangtruflanir og afltap
hreyfilsins urðu líklegast vegna
skorts á eldsneyti til hreyfilsins,
vegna þess að eldsneyti á þeim tanki
sem stillt var á gekk til þurrðar.
3.16 Í aðfluginu til Reykjavíkur-
flugvallar skapaðist aukaálag á flug-
manninn vegna annarrar flugum-
ferðar, þar á meðal var Do-228 með
kallmerkinu ICB-753, sem var í
blindaðflugi frá Skaga að flugbraut
20, en fjórar flugvélar áætluðu lend-
ingu nánast á sama tíma.
3.17 Flugumferðarstjórinn í flug-
turninum mat það svo að umferðin
gengi greiðast fyrir sig með því að
láta ICB-753 halda blindfluginu
áfram og láta TF-GTI, sem var í
sjónflugi kominn á eða við það að
komast á lokastefnuna, fara vinstri
hring og koma til lendingar á eftir
ICB-753. Hann gaf því TF-GTI fyr-
irmæli um að beygja frá til vinstri
sem og flugmaðurinn gerði.
3.18 Af óljósri ástæðu tók flug-
maður TF-GTI svo krappan hring,
að þegar flugvélin var um það bil yfir
þröskuldi flugbrautarinnar var
ICB-753 enn á flugbrautinni en
u.þ.b. að aka út af henni á móts við
flugskýli nr. 8. Flugumferðarstjór-
inn mat svigrúm TF-GTI til lend-
ingar ekki öruggt og gaf því flug-
manninum fyrirmæli um að hætta
við og fara umferðarhring.
3.19 Flugmaðurinn framkvæmdi
ekki fráhvarfsflugið í samræmi við
reglur Flugmálahandbókar, heldur
sveigði fljótt af brautarstefnu og
klifraði nálægt stefnu flugbrautar 25
í áttina að Skerjafirði.
3.20 Hinn krappi hringur sem
flugmaðurinn flaug til lendingar á
eftir ICB-753 svo og hin ótímabæra
beygja eftir að hann fékk fyrirmæli
um að hætta við lendingu gætu gefið
vísbendingar um að hann hafi haft
efasemdir um eldsneytismagnið um
borð. Flugmaðurinn gaf hins vegar
aldrei til kynna að hann þyrfti for-
gang til lendingar.
3.21 Flugmaður TF-GTI var að
hækka flugið, hafði dregið upp hjól
og vængbörð og flugvélin var komin
í um 500 feta flughæð yfir Skerja-
firði í fráhvarfsfluginu, þegar hreyf-
illinn missti afl. Flugvélin var í lá-
réttu flugi og sveigði til vinstri.
Flugmaðurinn kallaði upp að flug-
vélin væri í ofrisi og fjöldi sjónar-
votta sá hana velta til vinstri og
steypast í bröttu gormflugi í sjóinn
um 350 metra frá landi. Flugvélin
brotnaði sundur og sökk á um sex
metra dýpi með alla innanborðs.
3.22 Flugvélin var þunghlaðin á
litlum hraða í fráhvarfsflugi þegar
hreyfillinn missti afl. Hafi flugmað-
urinn reynt endurgangsetningu
hreyfilsins hefur það tekið nokkurn
tíma en það ásamt því að halda
stjórn á flugvélinni krafðist einbeit-
ingar og markvissra aðgerða. Þar
sem þetta var 22. flugferð hans
þennan dag og flugvakt hans var
orðin 13 klst., kann það að hafa dreg-
ið úr einbeitingu og nákvæmni hans
við stjórn flugvélarinnar og stuðlað
að því að hann missti stjórn á henni.
3.23 Þegar gangtruflanirnar hóf-
ust og hreyfillinn missti afl, hélt
flugmaðurinn áfram láréttu flugi út
yfir Skerjafjörð. Í þeirri flughæð og
afstöðu til flugvallarins sem flugvél-
in var í, var ekki svigrúm til annars
en að halda flughraðanum í svifflugi
að stjórnaðri nauðlendingu á hafflet-
inum.
3.23 * Ljóst virðist að flugmaður-
inn beindi ekki nefi flugvélarinnar
tafarlaust niður til þess að halda eða
ná upp flughraða til nauðlendingar á
haffletinum eftir að hreyfillinn
missti aflið.
Niðurstöður í
lokaskýrslu
flugslysanefndar
Líklegir orsakaþættir
flugslyssins eru stjörnumerktir