Morgunblaðið - 30.06.2002, Blaðsíða 18

18 SUNNUDAGUR 30. JÚNÍ 2002 MORGUNBLAÐIÐ
FRANK A. Chervenak, yf-irlæknir Cornell MedicalCenter í Bandaríkjunum,kom hingað til lands fyrirskömmu og hélt erindi fyr-
ir íslenska fæðingar- og kvensjúk-
dómalækna og annað heilbrigðis-
starfsfólk um ýmis siðferðileg
álitaefni í tengslum við ómskoðanir
á meðgöngu, auk þess að ræða sér-
staklega um greiningu og mælingu
á hnakkaþykkt fósturs, sem gefur
vísbendingu um Downs-heilkenni.
Koma Franks Chervenaks þykir
mikill fengur fyrir íslenska fræði-
menn, þar sem hann stendur mjög
framarlega á sínu sviði. Hann starf-
ar náið með heimspekingnum dr.
Laurence B. McCullough og saman
hafa þeir birt fjölda greina í tímarit-
um um læknavísindi, þar sem þeir
flétta saman læknisfræði og sið-
fræði. „Siðfræði er ekki eitthvað
sem á að dusta rykið af fyrir sam-
kvæmi eða kennslustund. Hún er
órjúfanlegur hluti af daglegu lífi,“
segir hann.
„Í fyrirlestrum mínum legg ég
höfuðáherslu á að læknar veiti
þunguðum konum eins nákvæmar
upplýsingar og unnt er,“ segir
Chervenak, sem hefur haldið fyr-
irlestra víða um heim. „Konur verða
sjálfar að eiga möguleika á að taka
upplýsta ákvörðun um þungun sína.
Siðfræði er samofin öllum greining-
um sem læknar gera á meðgöng-
unni, því læknar eiga ekki að leggja
til ákvarðanir sem skipta konuna
miklu, til dæmis um hvort fóstri
skuli eytt. Ákvörðun um slíkt, ef
komið hefur í ljós að eitthvað amar
að fóstrinu, getur enginn tekið
nema konan sem gengur með barn-
ið. Læknisfræðilegar staðreyndir
málsins eru aðeins hluti málsins.
Þungaðar konur hafa mjög ólíka af-
stöðu til fóstureyðingar, sem fer eft-
ir trú þeirra, fjölskylduaðstæðum,
fjárhagsstöðu og aldri, því yngri
konur líta málið oft öðrum augum
en t.d. konur um fertugt sem gera
sér grein fyrir að þetta gæti verið
síðasti möguleiki þeirra til barn-
eigna. Þegar ég ræði við lækna,
bæði í Bandaríkjunum og annars
staðar í heiminu, legg ég alltaf
áherslu á að þeir leggi hvorki að
konum að láta eyða fóstri né halda
meðgöngunni áfram. Þeir verða að
halda eigin skoðunum utan við málið
og leggja sig fram um að veita allar
upplýsingar sem völ er á.“
Chervenak segir að um langa hríð
hafi ómskoðun á öðrum þriðjungi
meðgöngu verið viðurkennd aðferð
til að skoða hvort útlit fósturs bendi
til að það væri heilbrigt. „Hægt er
að greina mörg frávik með ómskoð-
un. Fyrir tuttugu árum, þegar ég
var við nám, var þetta bylting. Nú
hefur þetta hins vegar breyst, því
með snemmskoðun, í 11.–14. viku
meðgöngu, er hægt að greina og
mæla hnakkaþykkt fósturs, sem
gefur vísbendingu um Downs-heil-
kenni. Auk þess má reikna út líkur á
litningagöllum eftir niðurstöðum úr
blóðsýni úr móðurinni, svonefndri
lífefnavísamælingu. Sýnt hefur ver-
ið fram á að í 80–90% tilvika getur
aðferðin leitt til að litningagallar
greinast svo snemma á meðgöngu,
ef líkur á litningagalla reynast
auknar eftir viðbótarrannsókn með
fylgjusýnitöku. Fyrir okkur, sem
höfum unnið að ómskoðunum árum
saman, er þetta mikil breyting. Það
er ekki aðeins hægt að fá vísbend-
ingu um og svo greina Downs-heil-
kenni, heldur má gera það miklu
fyrr en áður var unnt. Ég ítreka að
læknar eiga ekki að mæla með fóst-
ureyðingu, hvaða frávik sem grein-
ist hjá fóstri, en margar konur vilja
eiga þess kost að binda enda á með-
gönguna sem fyrst. Snemmskoðun
gerir það að verkum að þær geta
tekið þá ákvörðun áður en vinir og
ættingjar vita af þunguninni.“
Þungaða konan hæfust
til að taka ákvarðanir
Chervenak segir að ef þungaðar
konur vilji fullvissa sig um að engir
litningagallar leynist í fóstrinu verði
þær að gangast undir aðgerð á borð
við legvatnsprufu. „Í New York hef
ég sinnt mörgum konum, sem hafa
gengist undir tæknifrjóvgun, eftir
langa baráttu við ófrjósemi. Þær
kæra sig oft ekki um að tekin sé leg-
vatnsprufa því hún eykur hættuna á
fósturláti. Kosturinn við hnakka-
þykktarmælingu er sá að þar með
geta margar konur forðast legvatns-
prufu. Þessu er oft snúið á hvolf,
þegar menn halda því fram að tíðari
ómskoðanir þýði að fleiri fóstrum sé
eytt. Ég lít fremur svo á að dregið
sé úr líkunum á fósturláti. Konur,
sérstaklega þær sem eru í áhættu-
hópi vegna aldurs, taka í æ ríkari
mæli þann kostinn að láta ómskoðun
nægja, því þær geta fengið góðar
vísbendingar um fóstrið með þeim
hætti.“
Ómskoðunin veitir þó ekki 100%
öryggi. „Líkurnar á að unnt sé að
greina Downs-heilkenni við snemm-
skoðun er líklega á bilinu 70–80%.
Þetta er þó algjör bylting frá því
sem áður var.“
Frank Chervenak segir að viðhorf
lækna á Vesturlöndum hafi gjör-
breyst á undanförnum árum, að því
leyti að þeir telji nú fyrst og fremst
skyldu sína að veita konum sem
gleggstar upplýsingar svo þær geti
sjálfar tekið ákvörðun um þungun
sína. „Þetta er mjög heilbrigð þró-
un. Þegar ég var við nám, fyrir tutt-
ugu árum, var okkur læknanemun-
um sagt að við ættum að segja
konum hvað ráðlegast væri að gera
hverju sinni. Hugsanagangurinn
hefur breyst. Læknar gera sér nú
grein fyrir að þeir eru ekki hæfastir
til að leggja mat á þungun konu, það
verður hún að gera sjálf. Nú segi ég
læknanemum að bera virðingu fyrir
sjálfsákvörðunarrétti barnshafandi
kvenna.“
Þetta viðhorf hefur ekki skotið
rótum um heim allan. „Í Austur-
löndum á þetta ekki við. Þar er til-
hneigingin sú að læknarnir taki
ákvörðun sem þessa fyrir konuna.
Reyndar er staðan sú víða að sjúk-
lingar sem eru t.d. haldnir krabba-
meini, fá ekkert um það að vita, að-
eins aðstandendur þeirra. Í þessum
heimshluta mun því áreiðanlega líða
allnokkur tími þar til sjálfsákvörð-
unarréttur þungaðra kvenna verður
virtur.“
Vanda þarf til ómskoðunar
Á Íslandi er reglan sú að þung-
aðar konur fara í ómskoðun á 18.–
20. viku meðgöngunnar, en áætlanir
eru uppi um að bjóða öllum konum
snemmskoðun. „Ef aðeins eru tök á
að gera eina ómskoðun á meðgöngu,
þá er hárrétt að gera hana sem
næst tuttugustu viku,“ segir Frank
A. Chervenak. „Þá er meðal annars
hægt að greina hvort fóstrin eru
fleiri en eitt og ýmis afbrigði eru
komin í ljós á þessum tíma, auk þess
sem heili og hjarta hafa ekki mótast
fyrr en á öðrum hluta meðgöngunn-
ar. Ég mæli þó eindregið með því að
allar konur eigi einnig kost á
snemmskoðun.“
Hann leggur mikla áherslu á að
vanda verði vel til ómskoðunar, eigi
hún að skila tilætluðum árangri.
„Þeir einir ættu að framkvæma óm-
skoðun sem hafa fengið til þess full-
nægjandi þjálfun. Þetta hefur verið
vandi í Bandaríkjunum. Það verður
að hafa gott eftirlit með hæfni
þeirra sem framkvæma ómskoðun,
annars getur skoðunin jafnvel gert
meira ógagn en gagn. Ég hef fengið
til mín konur, sem hafa ætlað að
láta eyða fóstri vegna upplýsinga
sem þeim var sagt að komið hefðu
fram í ómskoðun, en við nánari
rannsókn hefur komið í ljós að ekk-
ert amar að fóstrinu. Þetta er
hræðileg tilhugsun og betra að láta
ómskoðun eiga sig en að kasta til
höndunum með svo skelfilegum af-
leiðingum.“
Chervenak segir að hann þekki
ekki af eigin raun hvernig málum sé
háttað hér á landi, en nefnir hins
vegar sérstaklega að Reynir Tómas
Geirsson, yfirlæknir Landspítala, sé
mjög virtur í heimi læknavísind-
anna.
Almannahagur ráði för
Frank A. Chervenak hefur einnig
fjallað töluvert um þau siðferðilegu
álitamál sem koma upp þegar grípa
á til aðgerða á fóstrum í móðurkviði.
„Mikilvægasta læknisaðgerðin fyrir
fóstur, sem eiga í erfiðleikum, er
enn sem fyrr keisaraskurður,“ segir
hann. „Eftir öll þessi ár og tækni-
framfarir er enn mikilvægast að
koma barninu í heiminn, svo unnt sé
að takast á við vandann. Vissulega
er nú farið að bera á ýmsum aðferð-
um til að hjálpa fóstrum í vanda, til
dæmis hafa verið framkvæmdar
skurðaðgerðir á börnum í móður-
kviði og um nokkurt skeið hefur
verið unnt að gefa fóstrum blóð.
Hins vegar hefur dregið mjög úr
blóðsjúkdómum, sem kalla á slíkar
aðgerðir.“
Eftir því sem tækninni fleygir
fram verður nauðsynlegra að huga
að því í hve miklum mæli eigi að
nýta hana. Þótt hægt sé að gera
eitthvað þýðir það ekki að ástæða sé
til að gera það, eða að það sé æski-
legt. „Ég tel að vísindin og siðfræð-
in þurfi að haldast í hendur, en við
þurfum að líta á hvert tilvik fyrir
sig. Það er aldrei auðvelt að draga
skýrar línur, en mér finnst einsýnt
að við miðum við það sem kemur al-
menningi vel. Stofnfrumurannsókn-
ir geta til dæmis komið öllum vel og
ég er fylgjandi þeim, en vissulega
eru margir ósammála mér. Þeir hin-
ir sömu og ástvinir þeirra gætu hins
vegar notið góðs af rannsóknunum,
þrátt fyrir siðferðilega andstöðu
sína. Mér finnst hins vegar allt öðru
máli gegna um einræktun. Ef ein-
hver vill vera einræktaður, svo
barnið hans verði alveg eins og
hann, þá byggir það eingöngu á
sjálfselsku og kemur almenningi
alls ekki til góða. Því er engin
ástæða til að leyfa slíkt, jafnvel þótt
tæknin bjóði upp á það.“
Chervenak nefnir einnig, að hann
sé andvígur því að konur gangist
undir aðgerðir á borð við legvatns-
prufu, sem geta aukið líkur á fóst-
urláti, til þess eins að ákvarða kyn
barns, með það í huga að eyða fóstri
ef um „rangt“ kyn er að ræða að
mati móðurinnar. „Ég vil auðvitað
virða sjálfsákvörðunarrétt móður-
innar, en ég hef ekki viljað gera próf
af þessu tagi til þess eins að ákvarða
kyn, vitandi að hugsanlega gripi
konan til fóstureyðingar. Hins vegar
vil ég ekki fordæma slík próf, þótt
þetta sé mín persónulega skoðun.“
Veraldleg siðfræði lækna
Chervenak segist vera þeirrar
skoðunar að siðfræði læknavísind-
anna þurfi að vera veraldleg. „Ég á
mína trúarsannfæringu, líkt og svo
margir aðrir, en í fæðingarlækning-
um þarf siðfræðin að vera veraldleg.
Með þessu er ég alls ekki að mæla
gegn trúarbrögðum á nokkurn hátt,
en til að siðfræði okkar nái til allra
þarf hún að byggja á veraldlegum
grundvallarreglum. Í Bandaríkjun-
um eigum við nú við þann vanda að
etja, að lögfræðinni er att gegn
læknisfræðinni. Læknar eiga fyrst
og fremst að hugsa um hag sjúk-
linga sinna, en ekki velta því fyrir
sér hvort þeir eigi yfir höfði sér
málarekstur vegna mistaka í starfi.
Þessi vandi mun áreiðanlega vaxa
hér á landi. Siðfræðin getur hjálpað
okkur á þessari leið. Allir þekkja þá
frumreglu, að ekkert megi gera sem
valdi öðrum skaða. Læknisfræðin
gengur auðvitað lengra, því við vilj-
um gera allt sem við getum, sjúk-
lingnum í hag, með þeirri takmörk-
un að virða sjálfsákvörðunarrétt
sjúklingsins. Þarna liggur jafnvæg-
ið, sem við verðum að leitast við að
ná. Um leið verðum við að leita jafn-
réttis. Það getur reynst erfitt í
Bandaríkjunum, þar sem trygginga-
félög leitast við að greiða sem
lægstan lækniskostnað. Þau líta á
læknisfræðina sem viðskipti. Það er
auðvitað alrangt; samband læknis
og sjúklings er ekki viðskiptalegs
eðlis. Það er trúnaðarsamband, sem
lýtur allt öðrum lögmálum en við-
skiptasamband. Tryggingafélögin í
Bandaríkjunum, og hið opinbera hér
á landi, sem greiða fyrir læknismeð-
ferð, eiga að mínu mati aðild að
þessu trúnaðarsambandi og bera
ábyrgð í samræmi við það.“
Chervenak segist líta til fjögurra
dyggða, sem læknisfræðin þurfi að
styðjast við. „Í fyrsta lagi þarf
læknirinn að forðast að móta sér
skoðun á sjúklingi sínum, heldur
meðhöndla alla með sama hætti. Í
öðru lagi þarf læknir að vera tilbú-
inn að gefa af sjálfum sér, til dæmis
með því að vaka yfir sjúklingi sínum
heila nótt þótt hans eigin fjölskylda
bíði heima. Í þriðja lagi er samúðin.
Læknar verða að muna af hverju
þeir ákváðu að leggja stund á lækn-
isfræði; til að hjálpa fólki og lina
þjáningar. Loks er svo heiðarleik-
inn, eða ráðvendnin, sem kemur í
veg fyrir að læknir byggi á nokkru
öðru í starfi sínu en þeim staðreynd-
um sem liggja fyrir. Trygginga-
félögin í Bandaríkjunum og íslenska
ríkið eiga að starfa í þessum anda,
en ekki eingöngu reikna út hver
kostnaður við heilbrigðisþjónustuna
sé. Slíkt væri siðferðilega rangt.“
Læknar eru fagmenn,
ekki tæknimenn
Chervenak segir að helsti tilgang-
ur sinn með fyrirlestrum um allan
heim sé að gera fæðingarlæknum og
ljósmæðrum ljóst að þeir verði að
taka siðferðireglur sínar alvarlega,
því annars sér lítil von til að aðrir
geri það. „Við megum ekki láta lög-
fræðinga, tryggingafélög eða hið op-
inbera ákveða hvað sé rétt og hvað
rangt í læknisfræðilegu tilliti. Það
er okkar að kryfja þau mál til
mergjar. Læknar eru ekki og mega
aldrei verða tæknimenn, þeir eru
fagmenn. Einu sinni voru læknar
stundum teknir í guðatölu og ekki
var það betra, enda getur enginn
maður staðið undir slíku. Heiðar-
legt, gott fólk getur gert mistök, en
það gerir sitt besta.“
Siðfræði samofin öllum
greiningum á meðgöngu
Hlutverk lækna hefur breyst verulega á síðustu ár-
um og áratugum. Þeir gera sér í æ ríkari mæli
grein fyrir að þeim ber að virða sjálfsákvörð-
unarrétt sjúklinga sinna, segir Frank A. Chervenak
læknir í samtali við Ragnhildi Sverrisdóttur.
Chervenak kom hingað til lands til að ræða við
hérlenda kollega sína, m.a. um siðferðileg álitaefni
við ómskoðanir á meðgöngu.
Morgunblaðið/Ásdís
Frank A. Chervenak: Viðhorf lækna til sjálfsákvörðunarréttar þungaðra kvenna
hefur gjörbreyst á undanförnum árum.
rsv@mbl.is
’ Siðfræði er ekkieitthvað sem á að
dusta rykið af fyrir
samkvæmi eða
kennslustund. Hún
er órjúfanlegur hluti
af daglegu lífi. ‘