Morgunblaðið - 13.03.2006, Blaðsíða 21

MORGUNBLAÐIÐ MÁNUDAGUR 13. MARS 2006 21
Í VETUR hefur Sigurbjörg Sigurgeirs-
dóttir, nýútskrifaður doktor í stjórnsýslu-
fræðum, haldið uppi málefnalegri umræðu og
komið með mjög athyglisverðar ábendingar í
greinum og fyrirlestrum um að skynsamlegt
væri fyrir ráðamenn að skilgreina þjónustu í
heilbrigðiskerfinu, hverju hún eigi að skila,
hvernig henni verði best fyrir komið og
heppilegt gæti verið að ljúka þeirri vinnu áð-
ur en ráðist verður í nýjar byggingar fyrir
Landspítala.
Umræða um heilbrigðismál af hálfu þeirra
sem með málaflokkinn fara, er því marki
brennd að heilbrigðismál eru aldrei skoðuð í
heild, heldur er eingöngu ræddur sá afmark-
aði kimi sem hæst ber hverju sinni. Framtíð-
arsýn eða mótaðar hugmyndir um hvert
skuli stefnt er ekki til. Ráða-
menn heilbrigðismála hafa fallið
í þá gryfju að trúa því að hús-
bygging, bygging spítala, sé
sama og stefnumótun í heil-
brigðismálum. – Þá fyrst, þegar
stefnumótun í heilbrigðismálum
hefur farið fram, þarf að huga
að umgjörðinni á borð við hvaða
húsnæði það er sem hentar til
þeirrar starfsemi, sem er fyr-
irhugað að hafa þar með hönd-
um.
Það er einföld staðreynd að
rekstur heilbrigðiskerfisins lýt-
ur sömu lögmálum og allur annar
rekstur varðandi kostnað og
fjárfestingu. Allir sem að
rekstri koma, vita að heppileg-
ast er að ákvarðanir í þeim efn-
um, séu teknar af þeim sem
þurfa síðan að búa við ákvarð-
anirnar. Í íslenska heilbrigð-
iskerfinu eru þau lögmál sem
um þetta gilda rofin og t.d. eru
ákvarðanir um fjárfestingar
teknar af ráðuneyti og Alþingi.
Eins er farið um ákvarðanir um
skiptingu fjár milli sjúkrahúsa
annars vegar og sérfræðilækn-
isþjónustu utan þeirra hins veg-
ar, þó mörkin þar á milli séu af-
ar óljós og verði eðli málsins
samkvæmt alltaf ógreinileg, þó
ekki væri nema vegna framfara í læknavís-
indunum.
Hvers vegna er það ákveðið „að ofan“
hvort aðgerðir og meðferð sjúkdóma fari
fram innan eða utan sjúkrahúsa? – Hvers
vegna fá sjúkrahús landsins ekki að stunda
þá sérfræðilæknisþjónustu sem þau hafa
getu og vilja til og fá að sitja við sama borð
og læknastofur sérfræðinga úti í bæ? –
Hvers vegna fá sjúkrahúsin ekki að veita þá
þjónustu sem þau telja sér hagkvæmt að
framkvæma og fá greitt í samræmi við það,
án þess að þurfa að spyrja ráðamenn heil-
brigðismála hvort það rúmist í verkahring
þeirra? Hvers vegna fá sjúkrahús ekki að
byggja/kaupa/leigja húsnæði sem hentar
þörfum þeirra, í stað þess að þurfa að bíða
ákvörðunar um það frá æðstu ráðamönnum?
Svörin við öllum þessum spurningum
liggja í því fyrirkomulagi á fjármögnun heil-
brigðisþjónustunnar sem heldur sjúkrastofn-
unum í spennitreyju misviturra aðila sem
telja sig þess umkomna að hafa vit fyrir
stofnunum.
Fjárfesting og rekstur
Sem dæmi um fjárfestingu þar sem menn
hafa farið offari eru tóma álman í Fjórðungs-
sjúkrahúsinu á Akureyri, sem byggð var fyr-
ir hálfum öðrum áratug án þess að þörf hafi
verið fyrir hana. Annað dæmi er þegar
skortur verður á sjúkrahótela- og lang-
legurými á Landspítala, sem spítalinn er
fullfær sjálfur um að leysa, aðeins ef hann
réði forgangsröðun framkvæmda sinna sjálf-
ur. Er ekki eðlilegra að sjúkrahúsin geri ráð
fyrir húsnæði sem hluta af kostnaði við þjón-
ustu sína, meti húsnæðisþörf sína sjálf og
ráðist í framkvæmdir í samræmi við það?
Þegar kemur að byggingaframkvæmdum þá
telja heilbrigðisyfirvöld sig vita best hvort og
hvernig bygging henti stofnunum með ofan-
greindum árangri. – Vel má vera að sá spít-
ali sem fyrirhugað er að byggja á Landspít-
alalóð sé einmitt af þeirri stærð og gerð sem
ákjósanlegast mun þykja. Ef sú verður raun-
in þá er það aðeins fyrir heppni ráðamanna,
en ekki vegna þess að stjórnvöld hafi mótaða
stefnu í heilbrigðismálum, sem leiðir í ljós
þörfina fyrir sjúkrahúsbyggingu af nákvæm-
lega þessari stærð, gerð og staðsetningu.
Þriðja dæmið, en það snýr að rekstri, er
þegar Landspítali getur ekki sparað sér
stórfé og útskrifað sængurkonur vegna þess
að ekki er séð fyrir þjónustu við þær utan
sjúkrahússins þar sem ekki næst sam-
komulag milli samninganefndar heilbrigð-
isráðuneytisins og ljósmæðra! Væri ekki eðli-
legra að samningar við þennan hóp
ljósmæðra væru í höndum Landspítala,
þeirrar stofnunar sem á mestra hagsmuna
að gæta að samningar náist? Því semur heil-
brigðisráðuneytið ekki einfaldlega við Land-
spítala um að hann sjái fyrir allri heilbrigð-
isþjónustu við móður og barn en lætur
Landspítalanum síðan eftir útfærsluna á því?
Þegar kemur að því að veita heilbrigðisþjón-
ustu innan spítalanna og utan þeirra, þá telja
heilbrigðisyfirvöld sig vita best hvernig
þeirri skiptingu eigi að vera háttað, betur en
aðilarnir sem veita þjónustuna og sem þurfa
að taka afleiðingunum t.d. þegar samningar
nást ekki.
Atriði af þessu tagi bera fyrst og fremst
vott um að fjármögnunarleiðir
heilbrigðiskerfisins fara ekki
eftir þeim eðlilegu tekjuleiðum
sem allur venjulegur rekstur
lýtur. Þær eru fyrst og fremst
stofnanamiðaðar í stað þess að
horft sé til einstaklingsins og
þeirrar þjónustu sem hann þarf
á að halda.
Nútímavæðing og stefnu-
mótun í heilbrigðismálum
Heilbrigðisyfirvöld ættu ein-
göngu að skilgreina hvaða þjón-
ustu þau vilja kaupa og gera
kröfur um gæði hennar. Ákvarð-
anir um húsbyggingar, hvar
þjónustan er veitt eða hver veitir
hana, á ekki að skipta ráðamenn
heilbrigðismála neinu máli.
Hvort hún er veitt af Landspít-
ala, Fjórðungssjúkrahúsinu á
Akureyri, Skjóli, Læknastöðinni
Orkuhúsinu eða einhverri ann-
arri stofnun í eigu ríkis, sveitar-
félaga eða einkaaðila. Á meðan
opinberum sjúkrastofnunum er
uppálagt með ákvörðunum heil-
brigðisyfirvalda, hvað skuli vera
á þeirra verksviði og hvað ekki,
þá getur það ekki leitt til annars
en þess að sjúkrastofnanirnar og
starfsmenn þeirra þróast ekki
með þeim hætti sem þeim er
nauðsynlegt.
Nýleg skýrsla starfsmanna Trygg-
ingastofnunar sem benti á hvernig „reglur
sjúkratrygginga [hafi] verið aðlagaðar mis-
munandi þörfum og félagsleg aðstoð verið
takmörkuð við örfáar tegundir sjúkrakostn-
aðar, oft á grundvelli dægurþrass og póli-
tískra skyndi- eða sparnaðarþarfa, án nokk-
urrar heildarstefnu eða jafnræðissjónarmiða“
færir okkur enn frekar heim sanninn um
skort á framtíðarsýn ráðamanna og viljann
til að færa til betri vegar það sem aflaga hef-
ur farið í tímans rás.
Skýrslu starfsmanna Tryggingastofnunar
er ekki hægt að líta öðrum augum en að þar
sé um að ræða „neyðaróp“ starfsmanna sem
árum saman hafa farið fram á allsherj-
arúttekt á kerfinu einfaldlega vegna vand-
kvæða á að vinna eftir núverandi tilhögun og
því óréttlæti og ósamræmi sem er innbyggt í
það.
Kerfi sjúkratrygginga lýtur sömu lög-
málum og önnur kerfi sem eiga að bæta
þjónustu og afkomu þeirra sem þjónustunnar
njóta; kerfið þarf að vera gegnsætt og hlut-
laust. Öllum óskum um vinnu að því að ein-
falda og auka gegnsæi íslenskra almanna-
trygginga með heildarendurskoðun kerfisins
er ekki sinnt og látið reka á reiðanum frekar
en takast á við viðfangsefnið sem við hefur
blasað svo árum skipti.
Ástæða er til að óttast að einhverjir álíti
að sá vandi sem við er að glíma í heilbrigð-
iskerfinu verði leystur með auknum fjárveit-
ingum. Auknir fjármunir munu aðeins hjálpa
til við að fela þann innbyggða skipulags-
vanda sem fjármögnun heilbrigðiskerfisins
býr því og fresta því að á vandanum verði
tekið. Sá skipulagsvandi er búinn að vera
ljós árum saman og því miður vottar ekki
fyrir að fram fari vinna að neinni stefnu-
mörkun á því sviði.
Sú nálgun málaflokksins sem ég hef bent á
sem betri kost og er rakin hér á undan, er
ekki ný af nálinni heldur einföld sannindi
hagfræðinnar, sem lengi hafa verið ljós þó
enn virðist langt í land með að þau sannindi
skili sér til ráðamanna heilbrigðismála. Allt
ber þetta þó fyrst og fremst vott um hug-
myndafátækt þeirra sem hér ættu að fara í
fararbroddi.
Hefur stefnumótun í heil-
brigðismálum brugðist?
Bolli Héðinsson fjallar
um heilbrigðisþjónustu
’Ráðamennheilbrigðismála
hafa fallið í þá
gryfju að trúa
því að húsbygg-
ing, bygging
spítala, sé sama
og stefnumótun í
heilbrigð-
ismálum. ‘
Höfundur er hagfræðingur.
Bolli Héðinsson
„Forsetinn er ekki einræðisherra fyrir lífstíð,
hann útdeilir verkefnum og ábyrgð. Menn geta
auðvitað sagt að Bremer hafi ekki verið besti kost-
urinn en hann var ekki reynslulaus og hann kynnti
sér Írak í nokkrar vikur áður en hann fór af stað og
hafði marga ráðgjafa sem höfðu búið í Írak. Sumir
segja að hann hafi viljað baða sig um of í sviðsljós-
inu en margir Írakar telja að eftirmaður hans,
John Negroponte, hafi verið nánast ósýnilegur.“
Rubin er spurður um deilurnar við Írana vegna
meintra kjarnorkutilrauna þeirra. Hann telur
löngu orðið ljóst að þeir stefni markvisst að smíði
vopna.
„Við lok Kúveitstríðsins 1991 kom í ljós að stjórn
Saddams í Írak var miklu nær því að smíða kjarna-
vopn en eftirlitsmenn IAEA höfðu talið. Ljóst var
að það hafði verið rangt að láta Íraka njóta vafans.
Ákveðið var því árið 1996 að bæta nýju ákvæði við
samninga um bann við útbreiðslu kjarnorkuvopna,
ákvæði um rétt Alþjóðakjarnorkumálastofnunar-
innar, IAEA, til að gera fyrirvaralausar kannanir í
tilraunastöðvum. Íranar eru nánast eina aðild-
arþjóðin sem ekki hefur staðfest nýja ákvæðið þótt
þeir fengju samkvæmt því aukinn aðgang að vís-
indalegri þekkingu á sviði friðsamlegrar nýtingar
kjarnorku. Þetta segir sína sögu.“
Rubin, sem hefur ritað mikið um Íran og sögu
þjóðarinnar, segir að kjarnorkuvopn í höndum
klerkastjórnarinnar gætu grafið undan öryggi
grannríkja Írans sem Íranar myndu ef til vill kúga
til hlýðni.
Ekki rætt um að ráðast á Íran
Rubin segir ekki rétt að reyna að setja á algert við-
skiptabann gegn Íran, það gæti haft öfug áhrif og
ýtt undir ættjarðarást og eflt klerkastjórnina. En
öryggisráð Sameinuðu þjóðanna geti beitt afmörk-
uðum efnahagslegum þvingunum gagnvart klerka-
stjórninni, fryst til dæmis eigur spilltra, íranskra
ráðamanna erlendis og bannað flug til og frá Íran.
Menn séu ekki að ræða um hernaðarárás á Íran.
En afar óheppilegt sé þegar menn eins og Jack
Straw, utanríkisráðherra Bretlands, segi að „undir
engum kringumstæðum“ komi til greina að beita
hernaði ef Íranar láti sér ekki segjast. Slík ummæli
túlki Íranar sem tryggingu, þeir geti fyllst of-
dirfsku og gengið enn lengra en ella í þvingunum
sínum.
– Stjórn Bush segir grundvöll stefnunnar í Mið-
Austurlöndum vera að ýta undir lýðræði og frelsi.
Abbas Palestínuforseti og Ísraelar vildu fresta
þingkosningunum, þeir óttuðust að Hamas-menn
yrðu of öflugir. Bandaríkjastjórn heimtaði að kosn-
ingarnar færu fram. Úrslitin voru henni ekki að
skapi og þá reynir hún að grafa undan fjárhag Pal-
estínustjórnar með því að hætta að styðja hana
með peningum. Er einhver samkvæmni í þessari
stefnu?
„Það á engin þjóð rétt á fjárhagslegri aðstoð frá
Bandaríkjunum. Það sem skiptir öllu núna er að
láta Hamas standa palestínsku þjóðinni reiknings-
skap gerða sinna. Ef Hamas misheppnast geta
Palestínumenn eftir nokkur ár skipt um stjórn í
kosningum. Hamas vann vissulega kosningarnar
en hinu má ekki gleyma að þeir hafa reynt að fella
úr gildi alla samninga sem fyrri stjórn Palest-
ínumanna gerði við Ísraela, alveg frá Óslóarsamn-
ingunum 1993.
Mistök Bandaríkjamanna hafa verið að styðja
alltaf veraldlega einræðisherra í Mið-Aust-
urlöndum, menn eins og Mubarak í Egyptalandi,
af ótta við að ella tækju ofsatrúarmenn völdin. Við
ættum að styðja frekar raunverulega lýðræð-
issinna sem ögra ríkjandi öflum og íslamistunum.“
Engin skylda að styðja
Palestínustjórn með peningum
– Er ekki aðalvandinn að þið verðið að sætta ykkur
við úrslitin, hversu erfið sem þau eru, til að al-
menningur í þessum löndum trúi ykkur þegar þið
talið um lýðræði?
„Við samþykkjum niðurstöðurnar en það merkir
ekki að við ætlum að hlaupa undir bagga með Ha-
mas. Okkur ber engin skylda til þess, hvorki okkur
né Evrópumönnum og við erum samstiga í þessu
máli. Helsti vandi Palestínumanna er að þeir vilja
hagnast á því að heyja stríð en samtímis njóta góðs
af lýðræðinu. Það gengur ekki upp. Þeir hafa feng-
ið aðstoð í trausti þess að þeir ætluðu að standa við
loforð um að hafna hryðjuverkum og verða nú að
velja.“
– Eruð þið ekki einfaldlega með þessari stefnu
að reka Palestínumenn í fangið á Írönum sem lofa
nú að styðja þá?
„Nei, það gerist ekki. Í raun er nú verið að bjóða
í Palestínumenn, annars vegar eru það Vest-
urveldin, hins vegar Íran. En Palestínumenn munu
á endanum fremur velja vestræna aðstoð, þeir vita
hver skilyrðin eru og við verðum að halda fast við
þau,“ segir dr. Michael Rubin.
st almennt í vestrænum tungum. Margt tókst þó
el, til dæmis var komið á nýjum gjaldmiðli sem
efur reynst traustur.
Bremer var alltof viljugur til að taka sér per-
ónuleg völd yfir landinu, hann tók sér neit-
narvald og einangraði sig, að mínu viti. Þannig
gróf hann undan myndugleika íraskra stjórn-
málamanna sem um leið fengu tækifærið til að
kenna honum um allt sem miður fór. Mikilvægasti
átturinn í lýðræðisskipulagi er ekki kosningar
eldur einmitt að stjórnmálamenn þurfi að svara
yrir gerðir sínar en það sluppu þeir við. Og spill-
ng varð meiriháttar vandamál.
Samskiptin við Íraka einkenndust um of af
kilningsleysi, allt of mikið var rætt um stór-
engleg uppbyggingarverkefni í stað þess að
lusta á fólk og kanna hvað væri helst að pirra
að. Í staðinn fyrir að endurreisa allt raf-
rkukerfið og aðra illa farna innviði hefði mátt
lytja inn fleiri litla rafala fyrir heimili og byrja að
mála akreinamerkingar og þess háttar, gera eitt-
vað sýnilegt til að bæta líf fólks og koma á
eglu.“
– Ég vitna hér í ritdóminn þinn: „Ef Bremer
efði fagnað gagnrýni í staðinn fyrir að amast við
enni gæti hann hafa skilið eftir sig allt aðra arf-
eifð.“ Einhverjir myndu nú segja að þarna mætti
etja nafn Bush eða Rumsfelds í staðinn fyrir
afn Bremers. Er Bush forseti lítið fyrir að spyrja
ndirmenn sína erfiðra spurninga?
„Ég held að Bush spyrji oft erfiðra spurninga
g einnig Rumsfeld og þess sér stað í ákveðnum
reytingum á stefnunni. En Bush og Rumsfeld
afa meiri áhuga á að hlusta á gagnrýni frá fólki
em hefur verið í Írak en fólki á Vesturlöndum
em notar Írak í pólitískum tilgangi en hefur ekki
yrir því að kynna sér álit Íraka sjálfra. Flestir
rakar og Bandaríkjamenn viðurkenna samt að
margt hafi farið úrskeiðis.“
– Það var forsetinn sem skipaði Bremer, bjó til
mbætti hans. Er ekki eðlilegt að kenna Bush um
egar hann skipar í það mann sem hefur enga
eynslu af Írak, er ekki Bush ábyrgur fyrir þessu?
kki Írökum
rax eftir stríðið
Morgunblaðið/Eggert
ar George W. Bush Bandaríkjaforseta í mál-
ulli eins og fólk sem býst við borgarastríði og
fasteignum.“
’Samskiptin við Íraka einkenndust um of af
skilningsleysi, allt of mikið
var rætt um stórfengleg
uppbyggingarverkefni í stað
þess að hlusta á fólk og kanna
hvað væri helst að pirra það.‘
kjon@mbl.is