Læknablaðið - 15.09.1991, Qupperneq 44

280
LÆKNABLAÐIÐ
samanburðarrannsóknir eru til á meðferð
BVH. Oft er erfitt að átta sig á virkni
meðferðar á BVH þegar valin sjúkratilfelli eru
birt, einkum vegna þess að blóðflögufæðin
•batnar fljótt sjálfkrafa .þegar heparíngjöí
er hætt (3,7, 9,10). Þar sem mótefnið
(mælanleg samloðun) hverfur oft innan
mánaðar úr blóði (8,10,67), kemur BVH
ekki alltaf fram við skammtímaendurgjöf
heparíns, og því getur verið erfitt að átta sig á
raunverulegri virkni fyrirbyggjandi meðferðar
í samanburðarsnauðum rannsóknum.
Meðferðar er eingöngu þörf við hina alvarlegri
gerð BVH og liggur í augum uppi, að stöðvun
heparíngjafar er í sjálfu sér eina meðferðin,
sem þarf til að lækna ástand sjúklinga, sem
hafa ekki nýja segamyndun (5,9,10). Þar
sem alvarlegar blæðingar verða sjaldan
(10,20,31,38,39) er nánast aldrei þörf á
blóðflögugjöf, sem þar að auki gæti valdið
frekari segamyndun (10,52). Þrjú vandamál
koma þó einatt upp við meðferð sjúklinganna.
í fyrsta lagi er ábending á blóðþynningu til
staðar þegar stöðva verður heparíngjöf, í öðru
lagi getur þurft að meðhöndla nýja sega af
völdum BVH, og í þriðja lagi getur þurft að
beita hraðvirkri blóðþynningu aftur síðar.
Þessi vandamál eru aðallega vegna vöntunar
á öruggu og hraðvirku vara-blóðþynningarlyfi,
óskyldu heparíni, en slík lyf (ancrod, hirúdín)
munu líklega verða skráð á næstu árum, þegar
virkni og öryggi þeirra hafa verið borin saman
við heparín (68,69). Ancrod er skráð í Kanada
og sumum Evrópulöndum og er það fáanlegt á
undanþágu í Bandaríkjunum.
1. Áframhaldandi hlóðþynning: Þegar 2. gerð
BVH er greind er veruleg hætta á segamyndun
í slagæðum og skal heparín stöðvað (5,9,10),
þó að hin upphaflega ábending heparíngjafar
sé langoftast enn fyrir hendi. Kemur sér þá vel
ef sjúklingurinn hefur fengið blóðþynningu
í töfluformi (kúmarínlyO frá fyrsta degi,
því í flestum tilvikum er slík blóðþynning
fullvirk eftir u.þ.b. fimm til sex daga eða
einmitt þegar BVH kemur fram (70,71). Þegar
langtíma blóðþynning er fyrirsjáanleg skal
kúmaríngjöf ætíð hafin samtímis heparíni til
að minnka líkur á BVH og stytta legutíma á
sjúkrahúsi því engin læknisfræðileg rök mæla
með seinkun kúmaríngjafar (8,70,71).
Sé sjúklingurinn hinsvegar ekki á kúmaríni
frá upphafi eða komi BVH fram á fyrstu
dögum endurgjafar heparíns, verður annað •
hvort að bíða átekta án fullrar blóðþynningar,
sem er hættulegt ef segamyndun var ástæða
blóðþynningar (71), eða beita einhverjum
af neðangreindum meðferðarmöguleikum í
stað heparíns. Meðferð með kúmaríni skal
hafin strax sé full blóðþynning æskileg
(8,70,71). Sjálfsagt er að gefa einnig
samloðunarhamlandi lyf, sérstaklega aspirín,
vegna meingerðar BVH og gagnsemi
aspiríns í tilraunaglösum (4,47,61), en engar
framsæknar rannsóknir eru til um árangur
slíkrar meðferðar við BVH, þótt sumir
höfundar sjúkratilfella telji sig hafa sannað
notagildi við endurgjöf eins og síðar kemur
fram í þessari grein (61,72,73). Dextran
(74) og dipyridamól (72) hafa verið notuð
með ennþá óljósari árangri en aspirín við
BVH. Gagnsemi aspiríns við ýmsa aðra
slagæðasjúkdóma er hinsvegar vel þekkt (75),
en gagnsemi dipyridamóls er almennt vafasöm
(75,76). Hirúdín (unnið úr blóðsugum, hirudo
medicinalis) og ancrod (snákaeitur) eru
hraðvirk blóðþynningarlyf, efnafræðilega
óskyld heparíni. Þótt hírúdín og hírúdín-
afleidd lyf séu enn á tilraunastigi, er vitað að
þau valda ekki samloðun á blóðflögum í sermi
sjúklinga með BVH (49,77) og væri BVH því
ábending á notkun hirúdíns. Ancrod er virkt
blóðþynningarlyf og hefur það verið notað
til blóðþynningar við BVH að því er virðist
með góðum árangri í samanburðarsnauðum
rannsóknum (68,78,79). Meginkostur við
ancrod umfram hírúdín er, að hægt er að
stöðva verkun þess fljótt með gjöf fíbrínógens
(cryoprecipitate) og móteiturs (68).
Að áliti höfundar þessarar greinar skyldi
forðast að beita heparínskyldum lyfjum við
BVH, því samloðun blóðflaga í glösum hefur
verið lýst af völdum smáheparíns og sjaldnar
heparinoids (30,33,64) og BVH hefur verið
lýst í sjúklingum vegna smáheparíns (30-34).
I sumum tilvikum, til dæmis við endurtekið
lungnarek, geta skurðaðgerðir, t.d. Greenfield
síur, verið hjálplegar (9,10). Reynt hefur verið
að gefa háskammta mótefni (gammaglobulin)
í æð (80), og blóðvatnsskipti hafa einnig verið
reynd (80-83) með ósönnuðum árangri, þótt
blóðvatnsskipti flýti ef til vill fyrir því að
samloðunarpróf verði neikvæð (81,83).
2. Nýir segar: Engar fullnægjandi rannsóknir
hafa verið gerðar á sérstakri meðferð sega