Læknablaðið - 15.01.1993, Blaðsíða 24

18
LÆKNABLAÐIÐ
53%. Þetta var ekki rannsakað frekar með
hjartarafriti en aukaslög (extrasystoles)
voru skráð sérstaklega þegar þau greindust
og voru innan við 5% og afgangurinn því
líklega gáttatif (atrial fibrillation). Þetta mundi
vera meiri tíðni gáttatifs hjá sjúklingum
með ofstarfsemi skjaldkirtils en aðrir hafa
gefið upp, eða frá 10-15% og uppí 28%
(14,30,31). Þessi háa tíðni hjartsláttaróreglu
virðist vera ærin ástæða til að hafa í
huga mótstorkumeðferð (anticoagulant
treatment) með til dæmis aspiríni samfara
geislameðferðinni eins og þeir Farrar og
Toft (14) mæla með, en fimmfalt auknar
líkur eru á blóðtappa, einkum í heila, hjá
sjúklingum sem ganga með gáttatif, sem ekki
er af iktsýkistoga, þar sem áhættan er ennþá
meiri (32).
Allar greinar, sem fjalla um geislajoðmeðferð
á skjaldkirtli, eru sammála um að kirtilþungi
skipti máli fyrir árangur geislameðferðar,
stærri skammta þarf fyrir stærri kirtla. Menn
hafa hins vegar ekki farið sömu leiðir til
þess að stýra stærð skammta eftir kirtilstærð.
Sumir auka skammtinn í nokkrum þrepum
eftir kirtilstærð (7), aðrir notast við kirtilþunga
og upptökumælingar á geislajoði til að hafa
þannig með í ákvörðuninni magn geislunar
sem berst í kirtilinn, eins og gert hefur verið
í þeim hópi sem hér er rannsakaður. Loks
eru menn famir að gefa mismunandi stóra
skammta sem í flestum tilfellum eyðileggja
kirtilinn og leiða fljótt til vanstarfsemi
(13-15). Þá er leitast við að ná lækningu
ofstarfseminnar sem fljótast og vanstarfsemi er
ekki álitin vera slæmur árangur heldur kostur
sem hægt er að bregðast við með einföldum,
ódýrum og áreiðanlegum hætti.
Kirtilþungi var marktækt meiri í körlum en
konum (tafla III) og einnig T4 og T3 styrkur
í sermi en ekki joðupptaka í kirtlinum. Karlar
fengu því stærri geislajoðskammta en tíðni
vanstarfsemi meðal þeirra var ekki meiri. Þetta
er athyglisvert og réttlætir að hafa joðupptöku
kirtilsins inni í útreikningum þegar skammtur
er ákveðinn. Kirtilþunginn var aftur á móti
marktækt meiri í þeim hópi sjúklinga, sem
þurfti á fleiri en einum geislaskammti að
halda, og geislajoðupptakan var einnig mjög
marktækt hærri hjá þessum hópi (tafla II). Hér
má því segja að upptakan komi of sterkt inn
í útreikningana við skammtastærðina, þar
eð hún verkar til minnkunar á skammtinum.
Þess vegna gæti verið árangursnkt að nota
ekki 24 klukkuststunda upptöku, sem er hærri
en til dæmis 60%, í skammtaformúlu, það er
nota töluna 60 við alla útreikninga fyrir kirtla
sem hafa hærri 24 klukkustunda upptöku.
Einnig mætti taka fjögurra klukkustunda
upptökuna inn í formúluna þannig að hún
verkaði til minnkunar, en eins og sést í töflu
II er mikill og mjög marktækur munur á
fjögurra klukkustunda upptöku þeirra sem
fengu eina geislameðferð og hinna sem fengu
tvær eða fleiri. Þegar tíðni vanstarfsemi
meðal þeirra, sem fengu eina meðferð, var
skoðuð nteð tilliti til kirtilsstærðar, var heldur
meiri vanstarfsemi eftir því sem meðalstærð
kirtilsins jókst. Það er því varla grundvöllur til
þess að minnka skammtana á minni kirtlunum
nema eiga von á aukinni tíðni áframhaldandi
ofstarfsemi eftir meðferðina.
Þar eð mat á kirtilþunga er ónákvæmt verður
ekki metið með vissu af greinum hvort
kirtilþungi ofstarfandi kirtla í Islendingum sé
eitthvað minni en samsvarandi kirtla meðal til
dæmis Breta og Bandaríkjamanna (8-10,21),
en hann virðist svipaður og meðal fólks á
Hawai (13). Líklegt er að stækkun kirtlanna
við ofstarfsemi verði nokkuð meiri þar sem
kirtillinn er stærri fyrir. Þetta getur verið ein
skýringin á því hvers vegna við fáum svo háa
tíðni af vanstarfsemi miðað við þá sem hafa
notað sömu geislaskammta og við. Kirtilstærð
sú sem Bjami Þjóðleifsson gefur upp fyrir
skjaldkirtla, fjarlægða með aðgerð (16), er
37,6 (±6,1) fyrir þá sem fengu vanstarfsemi
og 42,2 (±2,76) fyrir þá sem höfðu eðlilega
starfsemi eftir aðgerð. Meðalþungi þessi er
meiri en í okkar hópi, en ekki marktækt fyrir
alla hópa. Það er því möguleiki að ofstarfandi
kirtlar hafi minnkað eitthvað á tímabilinu og
kann það, eða eitthvað því tengt, að valda
þeirri aukningu á tíðni vanstarfsemi eftir
geislajoðmeðferð sem við höfum nú fundið og
lýst hefur verið af öðmm, eins og að framan
greinir. Ein skýringin gæti þá líka verið
sú að sjúklingar með ofstarfsemi greindust
nú fyrr en áður, til dæmis vegna aukinnar
greiningargetu og hefðu þá minni kirtla,
hugsanlega næmari fyrir geislun. Það sem ef
til vill styður þetta er, að tíðni ofstarfsemi var
svipuð í eldri rannsókninni eða 22%.
í stuttu máli má segja að rannsóknin hafi
sýnt tiltölulega háa tíðni vanstarfsemi eftir
geislajoðmeðferð hérlendis, um 40% eftir