Læknablaðið - 15.01.1997, Page 13

LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
13
alls staðar frá, sem ekki tókst að hemja. Sjúk-
lingur lést á skurðarborðinu.
7. Þrjátíu og fjögurra ára ökumaður sem
kastaðist út úr bfl. Sjúklingur var með mikinn
heilaáverka, meðvitundarlaus og í losti við
komu á sjúkrahúsið. Líkamshiti var aðeins 30-
32 gráður. Röntgenmynd sýndi marin lungu
beggja megin. Aðgerð var gerð samtímis við
heila- og kviðarholsáverka. Blæðing frá lifur
var hætt þegar aðgerð hófst en hægra nýra var
illa sprungið og var það fjarlægt. Um það bil
sem heilaaðgerð lauk var kviðarholið opnað
aftur vegna gruns um endurblæðingu. Þá var
aftur farið að blæða frá rifu í lifur og voru settir
saumar þar í en sjúklingurinn lést um það leyti,
úr heilaáverkum að því að talið var.
Umræða
Slys er algengasta dánarorsök ungs fólks
(eins árs til 45 ára) hér eins og í nágrannalönd-
unum (8,9). Talið er að fleiri virk æviár tapist
vegna slysa en krabbameins og hjarta- og æða-
sjúkdóma samanlagt (10,11). Það vekur athygli
í þessu uppgjöri að 10 sjúklingar af 41 voru börn
undir 10 ára aldri (24,4%). Þetta er hærra hlut-
fall en í öðrum rannsóknum, þar sem það er
3-13% (12,13). Þrjú börn létust (30%) og hafði
verið ekið á þau. Þetta bendir til að ökumenn-
ingu okkar og fyrirbyggjandi aðgerðum sé
ábótavant.
Áttatíu og fjórir af hundraði áverkanna voru
lokaðir. Það er reyndar svipað hlutfall og í
nágrannalöndum okkar, Svíðþjóð (13), Bret-
landi (14) og Kanada (15). í Bandaríkjunum
eru 85-90% lifraráverka opnir (2,17). Þó að
meira en helmingur opinna áverka í Banda-
ríkjunum stafi af byssuskotum eru horfurnar
samt miklu betri en við lokaðan áverka (4,16).
Verstu lifrarmeiðslin verða við lokaða áverka
þegar lifrin margspringur. Öflugustu byssur
geta þó valdið álíka slæmum meiðslum (16).
í þessari rannsókn voru 71% lifrarmeiðsl-
anna af gráðu I og II (tafla I). Þegar kviðarhol-
ið var opnað kom í ljós að blæðing frá lifur
hafði hætt hjá um helmingi sjúklinga. Hjá öll-
um öðrum sjúklingum nema fjórum tókst síðan
að stöðva blæðinguna með saumum, með eða
án aðstoðar storkuhvetjandi efna (spongostan,
surgicel). Lifrarhögg þurfti að framkvæma hjá
þremur sjúklingum og einn sjúklingur með
flókinn lifraráverka var meðhöndlaður með
fjölmörgum saumum og lausir og hálflausir lifr-
arbitar (debridement) voru fjarlægðir. Fjórir
sjúklingar af 41 (9,8%) þurftu því að gangast
undir meiriháttar aðgerð á lifrinni. Þetta er í
samræmi við aðrar niðurstöður (2,13,17). Þar
eð blæðing stöðvast svo oft af sjálfu sér er
vaxandi tilhneiging til að meðhöndla lifrar-
áverka án aðgerðar, einkum hjá börnum (18-
20). Með tilkomu ómsjár og sneiðmyndatækis
hefur þetta orðið auðveldara vegna meira ör-
yggis við greiningu. Þessi þróun varð á Borgar-
spítalanum, sjö af 15 lifraráverkum voru með-
höndlaðir án aðgerðar á árunum 1988-1993.
Aðrir áverkar og þar með heildaráverkastig-
ið, hafa afar mikið að segja fyrir horfur sjúk-
linga með lifraráverka. í okkar rannsókn voru
að meðatali 2,2 annars konar áverkar hjá
hverjum þessara sjúklinga, svipað og í öðrum
rannsóknum (4,13,16). Fæstir sjúklinganna lát-
ast af völdum lifrarblæðingar eða aðeins um
2-12% (1). Af þeim sjö sjúklingum sem létust á
Borgarspítalanum voru sex með eðlilega lifur
fyrir slysið og aðeins einn lést úr lifrarblæð-
ingu. Dánarorsökin er venjulega af völdum
annarra áverka svo sem heila- eða brjósthols-
áverka eða fjöllíffærabilunar vegna mikils
heildaráverka. Mismunurinn á legudagafjölda
(fimm til 15 dagar), blóðgjöf (0-19,5 lítrar) og
aðgerðartíma (50-560 mínútur) stafar að
nokkru leyti af því hve lifrarmeiðslin eru mis-
alvarleg en aðallega af mismunandi alvarlegum
annars konar áverkum og breytilegum fjölda
þeirra.
Um 42% sjúklinganna voru í blæðingarlosti
við komu og flestir með fjöláverka. Hjá sjúk-
lingum sem voru með heildaráverkastig 16 eða
hærra liðu að meðaltali ein klukkustund og 45
mínútur frá komu á slysamóttöku og þar til
aðgerð hófst. Þetta er betra en fram kom í
könnun á 50 sjúkrahúsum í Bretlandi þar sem
samsvarandi tala var tvær klukkustundir og 20
mínútur (21). Rannsókn frá Belfast varpar ljósi
á nokkur atriði sem skipta máli (22). Þar kem-
ur fram að tafir verða meðal annars vegna þess
að endurlífgun og rannsóknir á áverkum eru
ekki gerðar samhliða.
Blæðingu frá yfirborði lifrar er auðvelt að
stöðva en komi blæðing úr djúpri rifu og sé hún
mikil er sjálfsagt að setja æðaklemmu á lifrar-
rótina (Pringles aðferð (3)). Þá stöðvast flestar
blæðingar enda lokar klemman portæðinni og
meginlifrarslagæðinni ásamt gallpípu. Nú má
opna rifuna með nettum hökum, losa augna-
blik um æðaklemmuna til að sjá nákvæmlega
hvar blæðingin er og stöðva hana síðan með