Læknablaðið - 15.03.2001, Blaðsíða 10

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
landi að örorkulífeyrisþegar á hinum Norðurlönd-
unum bera helmingi til tvöfalt meira úr býtum. í
fréttum í tengslum við ofangreindan dóm kom fram
að nær 500 öryrkjar hér á landi reka heimili með um
70 þúsund króna ráðstöfunartekjum á mánuði, það
er þeir sem fá svokallaða sérstaka heimilisuppbót, en
það eru þeir sem engar aðrar tekjur hafa. Þegar
húsaleiga hefur verið greidd af slíkum tekjum gefur
auga leið að viðkomandi hlýtur að vera nálægt því að
líða skort sem komið getur enn frekar niður á heilsu-
fari hans eða hennar. Annað sem gjarna vill gleymast
í umræðunni er sá kostnaður sem öryrki hefur af
fötlun sinni og tíðum veikindum. Vissulega er ákveð-
ið öryggisnet varðandi læknis- og lyfjakostnað, en til
dæmis í Svíþjóð, sem býður öryrkjum hvað best kjör,
hefur þessi umframkostnaður (merkostnad) öryrkja
verið metinn sem mun meiri en sá hagur sem
öryrkinn hefur af niðurgreiðslum og fríðindum.
í nýlegu viðtali við öryrkja á lægstu bótum kom
fram að hann vildi ekki kvarta yfir eigin kjörum. Sárt
þótti honum hins vegar að geta aldrei gert börnum
sínum neitt til góða umfram brýnustu lífsnauðsynjar.
Með hverju barni lífeyrisþega eru greiddar tæpar 14
þúsund krónur í barnalífeyri á mánuði, sem hvorki er
skattskyldur né tekjutengdur. Getur hver maður séð
hversu langt það dregur í framfærslu barns, hvað þá
unglings. Fólki með meðaltekjur getur reynst erfitt
að greiða fyrir ýmsa þroskandi tómstundaiðju fyrir
börn sín, svo sem tónlistarskóla eða íþróttaiðkun og
hætt er við að þessir einstaklingar verði annarri og
óhollari tómstundaiðju að bráð.
í greinum sem undirritaður birti nýlega kemur
fram að talsverðan mun er að finna á heilsufari barna
á Norðurlöndum eftir efnahag og félagslegum
aðstæðum foreldra. Ekki skulu þær niðurstöður
raktar hér. í tilefni af grein Sigurðar Thorlacius og
félaga, sem getið var að framan, og hinni almennu
umræðu um stöðu öryrkja hér á landi þótti ekki úr
vegi að kanna úr sama efniviði hvernig væri háttað
heilsufari þeirra barna hér á landi sem ætti öryrkja
fyrir foreldri, annað eða bæði. Athugað var hvort
hlutfallslegur munur væri á algengi sállíkamlegra
einkenna barnanna eftir því hvort foreldri, annað eða
bæði, væru í hópi öryrkja. Leiðrétt var fyrir aldri og
kyni barnanna. Verulegur og tölfræðilega marktækur
munur kom fram (áhættuhlutfall: 3,15; p=0,0012),
sem þýðir að þessi sállíkamlegu einkenna eru um
þrefalt algengari meðal barna öryrkja Ekki er með
neinni vissu hægt að kveða upp úr með það, hvaða
orsök liggur þarna að baki, en vel getur verið að hluti
af skýringunni sé það óöryggi sem börnin búa við
vegna veikinda eða fötlunar foreldranna dg bágrar
afkomu. Það kann að verða þjóðfélaginu dýrkeypt til
lengri tíma litið að skera bætur öryrkja við nögl og til
skammar ríku þjóðfélagi.
REMINYL (JANSSEN-CILAG) MIXTÚRA.TÖFLUR, N06DA04. R 0
Ábendingar: Galantamin er ætlað til meðferðar við einkennum vægra eða miðlungi mikilla vitglapa af Alzheimer gerð. Skammtastærðir handa fullorðnum: Galantamín á að gefa tvisvar sinnum á dag, helst með morgunmat
og kvöldveröi. Upphafsskammtur: Ráðlagður upphafsskammtur er 8 mg/dag (4 mg tvisvar sinnum á dag) í fjórar vikur.Viðhaldsskammtur: Viðhaldsskammtur er í byrjun 16 mg/dag (8 mg tvisvar sinnum á dag) op halda ætti
sjúklingum á 16 mg/dag í að minnsta kosti 4 vikur. Aukningu í 24 mg/dag (12 mg tvisvar sinnum á dag) viöhaldsskammt skal meta fyrir hvern einstakling fyrir sig eftir viðeigandi mat, þar með talið á klínískum ávinningi og
þoli. Hjá einstaka sjúklingi sem ekki sýnir aukna svörun eða þolir ekki 24 mg/dag, skal íhuaa lækkun skammts í 16 mg/dag. Viöhaldsmeöferð má halda áfram svo lengi sem sjúklingur hefur lækninglegt gagn af. Því skal
endurmeta klíniskan ávinning galantamíns reglulega. íhuga skal að hætta meðferð ef lækningleg áhrif eru ekki lengur fyrir hendi. Ekki þarf að óttast snögga versnun þótt meðferð só hætt skyndilega (t.d. við undirbúning
aðgerðar). Skert lifrarstarfsemi: Plasmaþéttni galantamíns getur hækkað hjá sjúklingum með miðlungi eða alvarlega skerta lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með miðlungi skerta lifrarstarfsemi ætti skömmtun að hefjast með
4 mg einu sinni á dag, helst á morgnanna, í a.m.k. eina viku. Síðan á sjúklingur að halda áfram með 4 mg tvisvar sinnum á'dag í að minnsta kosti 4 vikur. Hjá þessum sjúklingum á dagsskammtur ekki fara yfir 8 mg tvisvar
sinnum á dag. Hjá sjúklingum með alvarlega skerta lifrarstarfsemi (Child-Pugh skor hærra en 9), á ekki að nota galantamín (sjá Frábendingar). Ekki þarf að breyta skömmtum hjá sjúklingum með lítið skerta lifrarstarfsemi.
Skert nýrnastarfsemi: Hjá sjúklingum með kreatínín klerans yfir 9 ml/mín. þarf ekki að breyta skammti. Hjá sjúklingum með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (kreatínin klerans lægri en 9 ml/mín.), á ekki að nota
galantamín.Skammtastæröir handa börnum: Notkun galantamíns handa börnum er ekki ráölögö. Frábendingar: Galantamín á ekki að gefa sjúklingum með þekkt ofnæmi fyrir galantamín hýdróbrómíði eða einhverju
hjálparefnanna í lyfjaforminu. Þar sem engin gögn eru fyrirliggjandi um notkun galantamíns hjá sjuklingum með alvarlega skerta lifrar- (Child-Pugh skor hærra en 9) og nýrnastarfsemi (kreatínín klerans lægri en 9 ml/mín.)
á ekki að gefa þessum sjúklingum galantamín. Galantamín má ekki að nota hjá sjúklingum sem hafa bæði marktæka nýrnastarfstruflun og lifrarstarfstruflun. Sérstök varnaðarorð og varúöarreglur við notkun: Læknir
með reynslu í greiningu á Alzneimer vitglöpum á að framkvæma greininguna samkvæmt núgildandi leiðbeiningum. Meöferð með galantamíni á að vera undir eftirliti læknis og á einungis að hefja hana ef til staðar er
umsjónarmaður sem getur fylgst reglulega með lyfjainntöku sjúklingsins. Sjúklingar með Alzheimer sjúkdóm léttast. Meðferð með kólínesterasahemlum, þ.á m. galantamíni, hefur verið tengd þyngdartapi hjá þessum
sjúklingum. Fylgjast skal með þyngd sjúklings meðan á meöferð stendur. Notkun galantamíns hjá sjúklingum með aðrar gerðir vitglapa eða aðrar gerðir minnistruflana hafa ekki verið rannsakaðar. Eins og þegar önnur
kólínvirk lyf eiga f hlut, á að gefa galantamín með varúð við eftirfarandi aðstæður: Hjarta- og æðar: Vegna lyfjafræðilegrar verkunar, geta kólfnvirk lyf haft vagotónísk áhrif á hjartslátt (t.d. hægslátt). Möguleiki á þessari
verkun getur skipt sórstaklega miklu máli fyrir sjúklinga með sjúkan sínushnút eða aðrar ofanslegils leiðnitruflanir og hjá þeim sem samhliða nota lyf sem minnka hjartsláttartíðni marktækt, eins og dígoxín og beta blokkar.
Meltingarfæri: Fylgjast á með einkennum hjá sjuklingum sem eru í aukinni hættu á að fá magasár, t.d. þeim sem hafa sögu um magasárssjúkdóma eða þeir sem eru viðkvæmir fyrir slíku. Notkun galantamíns er ekki ráðlögð
handa sjúklingum með garnastíflu eða þeim sem eru að ná sér eftir aðgerð á maga/þörmum. Taugar: Talið er að kólínvirk lyf geti mögulega valdið flogakrömpum. Þó getur flogavirkni einnig verið staðfesting á Alzheimer
sjúkdómi. I klinískum rannsóknum varð engin aukning á tíðni krampa við notkun galantamíns samanborið við lyfleysu. Lungu: Kólínvirkum lyfium skal ávísa með varúð handa sjúklingum með sögu um alvarlegan astma
eða teppusjúkdóma í lungum. Þvag-/kynfæri: Notkun galantamíns er ekki ráðlögð handa sjúklingum með þvagteppu eða þeim sem eru að ná sér eftir blöðruaðgerð. Svæfing: Líklegt er að galantamín, sem kólínvirkt lyf,
auki vöðvaslökun af súxametóngerð meðan á svæfingu stendur. Sunset Yellow (E 110), litarefni í 12 mg töflunum getur valdið ofnæmi. Sjúklingar með sjaldgæfa arfgenga kvilla eins og galaktósu óþol Lapp laktósu skort og
glúkósu-galaktósu vanfrásog eiga ekki að taka þetta lyf. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Milliverkanir vegna lyfhrifa: Vegna verkunarháttar á ekki að gefa galantamín samhliða öðrum kólínvirkum lyfjum.
Galantamín verkar gegn áhrifum andkólínvirkra lyfja. Eins og búast má við með kólínvirk lyf, eru milliverkanir hugsanlegar við lyf sem minnka hjartsláttartíðni marktækt (t.d. dígoxín og beta blokkar). Líklegt er að galantamín,
sem kólínvirkt lyf, auki vöðvaslökun af súxametóngerö meðan á svæfingu stendur. Milliverkanir vegna lyfjahvarfa: Margskonar umbrotsleiðir og nýrnaútskilnaður koma við sögu í útskilnaði galantamíns. Samhliða fæðucjjöf
hægir á frásogshraða galantamíns en hefur ekki áhrif á það magn sem frásogast. Mælt er með að galantamín sé tekið með mat til þess að minnka kólínvirkar aukaverkanir. Onnur lyf sem hafa áhrif á umbrot galantamins:
Skipulagðar rannsóknir á millliverkunum sýndu um 40% aukningu á aðgengi galantamíns við samtímis gjöf paroxetíns (öflugur CYP2D6 hemill) og 30% og 12% aukningu við samtímis meðferð með ketókónazóli og erýtrómýcíni
(bæði CYP3A4 hemlar). Við upphaf meðferðar með öflugum CYP2D6 hemlum (t.d. kínidín, paroxetín, flúoxetín eða flúvoxamín) eða CYP3A4 hemlum (t.d. ketókónazól, rítónavír) geta sjúklingar því fundið fyrir aukinni tíðni
kólínvirkra aukaverkana, aðallega ógleði og uppköst. Við þessar aðstæður má á grundvelli þolni íhuga lækkun á viðhald^skammti galantamíns. Ahrif galantamíns á umbrot annarra lyfja: Meðferðarskammtar galantamfns
(12 mg tvisvar sinnum á dag) höfðu engin áhrif á lyfjahvörf dígoxíns og warfaríns (sjá einnig milliverkanir vegna lyfhrifa). Ahrlf á hæfni til aksturs og notkunar véla: Galantamín getur valdið svima og syfju, sem getur haft
áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla, sórstaklega fyrstu vikurnar eftir að meðferð er hafin. Aukaverkanir: Algengustu aukaverkanir (tíðni * 5% og tvöfalt hærri en lyfleysa) voru ógleöi, uppköst, mðurgangur, kviðverkir,
meltingartruflanir, lystarleysi, þreyta, svimi, höfuðverkur, syfja og þyngdartap. Konur voru líklegri til að fá ógleði, uppköst og lystarleysi.Aðrar algengar aukaverkanir (tíðni * 5% og * lyfleysa) voru rugl, dettni, áverkar, svefnleysi,
nefslfmubólga og þvagfærasýkingar. Flestar þessara aukaverkana komu fram meðan verið var að stilla skammta. Ogleöi og uppköst, algengustu aukaverkanirnar, stóðu í flestum tilvikum skemur en eina viku og flestir sjúklinga
fengu þær aðeins einu sinni. Gagnlegt getur verið að ávísa uppsöluhemjandi lyfjum og tryggja nægilega vökvaneyslu í þessum tilvikum. Skjálfti var sjaldgæfur meðferðartengdur kvilli. Yfirlið og alvarlegur hægsláttur komu
afar sjaldan fram. Ofskömmtun: Talið er að merki og einkenni um verulega ofskömmtun galantamíns sóu svipuð og við ofskömmtun annarra kólinvirkra lyfja. Þessi áhrif ná yfirleitt til miðtaugakerfis, parasýmpatíska
taugakerfisins og taugavöövamóta. Auk vöðvaþróttleysis eða vöðvatitrings geta komið fram nokkur eða öll merki alvarlegrar kólínvirkrar truflunar: alvarleg ógleði, uppköst, krampar í meltingarvegi, aukning á munnvatnsmyndun,
táraseytingu, þvaglátum, hægðum og svitamyndun, hægsláttur, lágþrystingur, lost og krampar. Aukinn vöðvaslappleiki ásamt barkaofseytingu og berkjukrampa, geta leitt til lífshættulegs ástands í öndunarvegi. Eins og í
sórhverju tilviki ofskömmtunar á að veita almenna stuðningsmeðferð. í alvarlegum tilvikum er hægt að nota andkólínvirkt lyf svo sem atrópín sem almennt andefni fyrir kólínvirk lyf. Mælt er með 0,5 til 1,0 ml upphafsskammti
í æð og að síöari skömmtun só byggð á klíntskri svörun. Þar sem áætlanir fyrir meöhöndlun ofskömmtunar eru í sífelldri endurskoðun, er ráðlagt að hafa samband við Upplýsingamiðstöð um eitranir til þess að fá nýjustu
leiðbeiningar við meðhöndlun á ofskömmtun. Lyfhrif: Galantamín, þriðja stigs alkalóíð er sórtækur, samkeppnis- og afturkræfur hemill acetýlkólínesterasa. Auk þess eykur galantamín innri virkni acetýlkólíns á nikótín viðtaka,
sennilega með bindingu við stýristað á viðtakanum. Þar ef leiðandi má ná aukinni virkni kólínvirka kerfisins í tengslum við bætta vitsmunastarfsemi hjá sjúklingum með vitglöp af Alzheimer gerð. Skammtar af galantamíni
sem höfðu áhrif í samanburöarrannsóknum með lyfleysu 15 til 6 mánuði voru 16,24 og 32 mg/dag. Af þessum skömmtum er taliö að 16 og 24 mg/dag hafi besta ávinning/áhættu og var haldiö sem ráðlögðum viðhaldsskammti.
Sýnt hefur verið fram á virkni galantamíns með því að nota niðurstöður mælinga sem meta þrju megin einkennabrot sjúkdómsins og alþjóðlegan skala; ADAS-Cog (mælinq á vitrænni starfsemi byggö á frammistöðu), DAD
og ADCS-ADL-lnventory (mælingar á grunn og tæknilegri getu daglegs lífs), “the Neuropsychiatric Inventory “ (kvarði sem mælir hegðunartruflanir) og CIBIC-plus (alþjóðlegt mat gert af óháðum lækni byggt á klínískum
samtölum við sjúkling og umsjónarmann). Frásog: Frásog er hratt, með tmax um eina klst. bæði eftir töflur og lausn til inntöku. Algjört aðgengi galantamíns er hátt, 88,5 * 5,4%. Ef fæða er til staðar minnkar frásogshraði
og Cmax minnkar um 25%, án þess að hafa ánrif á það magn sem frásogast (AUC). Útskilnaður: Plasmaþéttni galantamtns minnkar með tvíþrepa veldisfalli, með loka helmingunartímann 7-8 klst. hjá heilbrigðum
einstaklingumSkammta-línuleikiLyfjahvörf galantamíns eru línuleg á bilinu 4 - 16 mg tvisvar sinnum á dag. Hjá sjúklingum sem taka 12 eða 16 mg tvisvar sinnum á dag, varö engin uppsöfnun á galantamíni frá 2. til 6.
mánaðar. Sérkenni hjá sjúklingum: Úpplýsingar úr klínískum rannsóknum hjá sjúklingum benda til þess að plasmaþéttni galantamíns hjá sjúklingum með Alzheimer sjúkdóm sé 30-40% hærri en hjá heilbrigðum einstaklingum.
Sjá nánari upplysingar í sérlyfjaskrá. Pakkningar og hámarksverð 1.2.2001: Tðflur 4 mg: 14 stk - 3.016.kr,töflur 8 mg: 56 stk.- 12.104 kr.,töflur 12 mg: 56 stk.- 13.447 kr.
202 Læknablaðið 2001/87