Læknablaðið - 15.06.2002, Blaðsíða 59

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 18
Faraldsfræði í dag
Klínísk faraldsfræði
Það svið faraldsfræðilegra aðferða sem tengist beint
greiningu, meðferð og afdrifum eða útkomum ein-
stakra sjúklinga eða afmarkaðra sjúklingahópa
(frekar en breiðari sjúklingahópa eða heilla þýða) er
nefnt klínísk faraldsfræði og verður umfjöllunarefni
næstu pistla. Klínísk faraldsfræði er eitt aðalverkfæri
klínískra rannsókna og er jafnframt nátengd al-
mennri klínískri vinnu þar sem henni er iðulega beitt,
meðvitað eða ómeðvitað, einkum við val og túlkun
rannsókna.
Flest meginhugtaka klínískrar faraldsfræði má skil-
greina út frá hinum vel þekktu fjögurra reita töflum
(two-by-two tables). Slíkar töflur eru notaðar fyrir
margs konar faraldsfræðilegar upplýsingar en í þessu
samhengi sýnir taflan tengsl raunverulegs sjúkdóms-
ástands og rannsóknarniðurstöðu (það er niðurstöðu
rannsóknar eða prófs sem notað er til að greina sjúk-
dóminn).
Sjúkur Ekki sjúkur Alls
Jákvætt próf a b a+b
Neikvætt próf c d c+d
Alls a+c b+d a+b+c+d
Næmi (sensitivity) prófs má skilgreina sem getu
þess til að finna þá einstaklinga sem raunverulega
hafa sjúkdóminn. Næmi er því það hlutfall einstak-
linga með sjúkdóminn sem fær jákvæða prófniður-
stöðu, það er a /( a+c). Hlutfall þeirra sem hafa nei-
kvæða prófniðurstöðu en hafa sjúkdóminn í raun er
kallað fölsk neikvæðni (false negative rate) og er
reiknað sem (1-næmi) eða (1- a /( a+c)).
Sértæki (specificity) er hins vegar geta prófsins til
að greina rétt þá einstaklinga sem ekki hafa sjúk-
dóminn. Sértæki er því það hlutfall „heilbrigðra" ein-
staklinga eða einstaklinga sem ekki hafa sjúkdóminn
sem fær neikvæða prófniðurstöðu, það er d / (b+d).
Hlutfall þeirra sem hafa jákvæða prófniðurstöðu en
hafa í raun ekki sjúkdóminn er kallað fölsk jákvæðni
(false positive rate) og er reiknað sem (1-sértæki)
eða (1- d / (b+d)).
Almennt gildir að næmi og sértæki togast á þann-
ig að ef próf hefur hátt næmi er sértækið yfirleitt
heldur lágt og öfugt. Þetta samband er þó háð því
hvaða viðmið (cut off value) er notað við úrlestur
prófsins, það er hvaða gildi á prófinu er túlkað sem
jákvætt (sjúkdómur talinn vera til staðar) eða nei-
kvætt (sjúkdómur ekki talinn vera til staðar). Næmi
og sértæki segja í sameiningu til um hæfni prófs til að
greina einstaklinga sundur í „sjúka“ og „heilbrigða“.
Sú hæfni eða eiginleiki kallast aðgreiningarhæfni
(discriminatory ability) og er mælikvarði á skilvirkni
(efficiency) prófa.
Aðgreiningarhæfni prófa er gjarnan lýst með að-
greiningarferlum (receiver operating characteristics
eða ROC curves). Slíkir ferlar byggjast á því að mæla
næmi og sértæki tiltekins prófs miðað við mismun-
andi viðmið eða skilgreiningar á jákvæðri niðurstöðu
og nota síðan þessi pör af næmi og sértæki sem hnit til
að teikna ferilinn. I raun er ferillinn dreginn milli
hnita er skilgreinast af næmi annars vegar en falskri
jákvæðni hins vegar, það er (1-sértæki). Lögun ferils-
ins lýsir aðgreiningarhæfni prófa. Próf með góða að-
greiningarhæfni gefa feril sem liggur í kröppum boga
nálægt efra vinstra horni myndarinnar (mynd A).
Próf sem greina ekki sjúka frá heilbrigðum gefa hins
vegar beinan feril sem liggur úr neðra vinstra horni
upp í efra hægra hornið (mynd B).
María
Heimisdóttir
mariah@decode.is
Próf eru yfirleitt ekki bæði mjög sértæk og mjög
næm, það er að segja - þau eru ekki fullkomin. Því er
mikilvægt að þekkja og skilja báða þessa eiginleika til
að geta nýtt sér þá eftir því sem hentar, gjarnan með
því að nota fleiri en eitt próf í ákveðinni röð eða
flokkum. Mjög næmum prófum á helst að beita þegar
mikilvægt er að missa ekki af sjúkdómi ef hann er til
staðar. Þannig geta próf með hátt næmi verið mjög
gagnleg til dæmis snemma í rannsókn á sjúklingi til
að draga úr fjölda hugsanlegra greininga, það er að
segja til að útiloka (rule out) tiltekinn sjúkdóm. Sem
hluti af rannsókn á sjúklingi eru næm próf gagnlegust
þegar þau eru neikvæð og stytta þar með listann af
mismunagreiningum.
Ef hins vegar er mest um vert að fá ekki falska já-
kvæða niðurstöðu er rétt að nota mjög sértæk próf.
Þau eru þá notuð til að staðfesta (rule in) sjúkdóms-
greiningu sem önnur próf hafa bent til. Þannig koma
mjög sértæk próf að mestu gagni þegar þau hafa já-
kvæða niðurstöðu.
Læknablaðið 2002/88 523