Læknablaðið - 15.12.2003, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Nýtt blóðstorkumyndandi lyf
við óstöðvandi blæðingum?
Eðlileg blóðstorknun er sjálfsvörn blóðrásarinnar
sem sér til þess að blóðið renni um æðar líkamans en
ekki út úr þeim. Eðlileg blóðstorknun hefst þegar
náttúrulegur storkuþáttur Vlla (sem berst með blóð-
inu) tengist vefjaþætti (tissue factor, áður kallað
thromboplastin) í særðum æðavegg. Samtímis loða
blóðflögur við von Willebrand prótein í sárinu. Vlla/
vefjaþáttar-komplexinn veldur myndun þrombíns
sem breytir meðal annars fíbrínógeni í fíbrín og espar
blóðflögur þannig að þær kekkjast saman. Storku-
þættir tengjast samtímis yfirborði kekkjaðra blóð-
flagna í sárum. Blóðstorknunin verður því aðeins í
sárinu en ekki í ósködduðum hlutum æðakerfisins.
Að auki er hinn ósári hluti æðakerfisins varinn af
náttúrulegum blóðþynningar- og storkuleysandi efn-
um gegn blóðstorknun.
Blæðingar sem eru óstöðvandi með skurðtækni og
blóðhlutagjöfum, geta stafað af áverkum, skurð-
aðgerðum og/eða af meðfæddum eða áunnum blóð-
storkumeinum. Flest dauðsföll vegna slysa stafa af
því að sjúklingi blæðir út, en minni blæðingar geta
einnig valdið miklum skaða eða dauða, til dæmis ef
blæðir inn í höfuðkúpu, heilavef eða gollurshús.
Dæmi um storkumein sem valda blæðingahneigð eru
blóðflagnafækkun, dreyrasýki (A og B), ofskömmt-
un warfaríns, önnur blóðþynningarlyf, og mikil blóð-
gjöf („massive transfusion“). Oft tvinnast vandamál-
in saman, til dæmis áverki og áunnið storkumein hjá
sama sjúklingi.
Sé blæðing metin alvarleg og/eða ef gefnar eru
fjölmargar blóðeiningar skal alltaf meta virkni blóð-
storknunar með endurteknum mælingum á blóð-
flögufjölda, APTT, PT, fíbrínógeni og FDP (D-dimer
eða sambærilegum prófum) og fleiri mælingum eftir
ástæðum. Pessi próf á að vera hægt að gera fyrirvara-
laust allan sólarhringinn á stórum bráðasjúkrahús-
um. Sé storkumein til staðar er mikilvægt að leita
strax ráða þeirra lækna sem fást við að túlka niður-
stöður storkuprófa og geta veitt sérhæfða ráðgjöf um
meðferð og frekari rannsóknir.
Læknar hafa lengi reynt að bæta blóðstorknun
(,,hemostasis“) með gjöf blóðvatns, blóðflagna, frost-
botnfalls eða fíbrínógens, tranexam sýru, aprótíníns,
desmopressins eða próþrombín komplex þykknis,
allt eftir ábendingum og niðurstöðum rannsókna (1).
Pessari meðferð ber nánast undantekningalaust að
beita í samræmi við niðurstöður mælinga.
Nú fæst nýtt lyf sem bætir blóðstorknun í sárum en
með afar litlum aukaverkunum. Petta er erfðafræði-
lega framleiddur espaður storkuþáttur VII (activated
coagulation factor VII = Vlla, NovoSeven®). Lyfið
getur minnkað blæðingar og það hefur bjargað
mannslífum en það er afar dýrt. NovoSeven í lyfja-
fræðilegum skömmtum (50 nM sem er 100 föld lífeðl-
isfræðileg þéttni) hefur þá sérstöðu sem lyf að það
hefur enga virkni fyrr en það hefur bundist annars
vegar við vefjaþátt sem er til staðar í sárum eða hins
vegar á yfirborð espaðra blóðflagna sem eru einnig
fyrst og fremst í sárum. NovoSeven espar storkuþátt
X í Xa, óháð storkuþáttum VII, VIII og IX á yfir-
borði espaðra blóðflagna (2). Lyfið hefur því fyrst og
fremst virkni þar sem þörfin er fyrir hendi, það er í
sárum.
NovoSeven var markaðssett 1988 sem nýr val-
kostur við meðhöndlun dreyrasjúkra sem hafa mót-
efni gegn storkuþætti VIII eða IX. Framan af ein-
skorðaðist notkun lyfsins við liðblæðingar og skurð-
aðgerðir hjá þessum sjúklingum (3, 4). Hefðbundin
storkuþáttarþykkni duga þessum sjúklingum yfirleitt
illa því mótefnin eyða hinum gefna storkuþætti jafn-
óðum. Upp úr miðjum síðasta áratug tóku að birtast
sjúkratilfelli um árangursríka notkun NovoSeven við
alvarlegum blæðingum vegna annarra storkumeina
en dreyrasýki og í framhaldi af því við lífshættulegum
blæðingum án storkumeina þar sem önnur ráð höfðu
brugðist (5). Sem dæmi urn fyrstu tilfeilin má nefna
leiðréttingu á próþrombín tíma (INR) í lifrarbilun og
vegna warfaríns, bættan hemostasa í mótefnatengdri
blóðflagnafækkun (ITP), í Bernard-Soulier sjúk-
dómi, í Glanzmann’s blóðflagnaleli og í svæsinni
blóðflagnafækkun í bráðahvítblæði sem svaraði ekki
blóðflögugjöf. Nú birtast sífellt fleiri sjúkratilfelli um
notkun lyfsins í tengslum við slys, við blæðingar í
hjartaskurðaðgerðum, blæðingar frá efri hluta melt-
ingarvegs, blæðingar eftir fæðingar og í tengslum við
heilaáverka. I mörgum sjúkratilfellanna lýsa höfund-
ar sláandi lífsbjargandi virkni lyfsins „ólíkri nokkru
sem þeir hafa séð áður“.
Aðeins tvær litlar samanburðarrannsóknir á áhrif-
um NovoSeven hafa birst enn sem kornið er, en í
báðum var lyfið gefið í fyrirbyggjandi skyni fyrir
skurðaðgerðir og mælt var blóðtap miðað við saman-
burðarhóp. í lítilli forrannsókn Hendriks og félaga á
notkun NovoSeven í lifrarskiptaaðgerðum kom fram
verulega minnkuð blóðhlutaþörf (bæði rauðkorna-
þykknis og blóðvatns) hjá meðhöndluðum miðað við
hjá samanburðarhóp (6). Friedrich og félagar (7)
gerðu tvfblinda rannsókn á blæðingum í tengslum við
brottnám blöðruhálskirtils („retropubic prostatec-
lomy“) þar sem þeir gáfu 24 sjúklingum lágan skammt
Páll Torfí
Önundarson
Höfundur er yfirlæknir
blóðmeinafræðideildar og
storkumeinamiðstöðvar
Landspítala og dósent
í blóðsjúkdómum við
læknadeild Háskóla íslands.
pallt@landspitali.is
Læknablaðið 2003/89 923