Læknablaðið - 15.12.2003, Blaðsíða 11

RITSTJÓRNARGREINAR
Fjármögnunar- og framleiðslu-
mælikvarðar sjúkrahúsa
Um árabil voru sjúkrastofnanir á íslandi fjármagnað-
ar með svokölluðu daggjaldakerfi þar sem fyrirfram
ákveðið gjald var greitt fyrir hvert legurými þann tíma
sem það var nýtt. A þessum árum geisaði verðbólga
sem gerði stjórnendum sjúkrahúsa ómögulegt að sjá
fyrir um rekstrarkostnað. Gallar þessa fyrirkomulags
fólust meðal annars í hvata til að lengja legutíma sjúk-
linga umfram það sem nauðsynlegt var og freista þess
að nýta hvert legurými til hins ítrasta. Þá tók þetta
greiðslukerfi ekki tillit til samsetningar sjúklingahóps-
ins og mismunandi kostnaðar við meðferð. Þrátt fyrir
að nær öll sjúkrarúm væru nýtt af misveikum sjúkling-
um var halli á rekstri sjúkrastofnana í árslok fremur
regla en hitt og var þá gripið til svokallaðra halladag-
gjalda, sem jafnað var á sjúkrahúsin allt eftir því
hversu vel eða illa hafði gengið að halda fjárhags-
áætlun. Frá árinu 1988 hefur fjármögnun sjúkrahúsa
hér á landi byggst á fastri upphæð á fjárlögum. Fjár-
hæðin tekur mið af fjárheimildum undangengins árs
að viðbættum verðbótum og leiðréttingum vegna
kjarasamninga, auk sérstakra fjárveitinga sem alþingi
tekur afstöðu til, svo sem vegna tækjakaupa, viðhalds
og svo framvegis. Sparnaðarkrafa hefur oft komið til
frádráttar. Undanfarin tíu ár hafa útgjöld sjúkrahús-
anna í Reykjavík ætíð farið fram úr fjárheimildum.
Má það fyrst og fremst rekja til ýmissa rekstrarþátta,
einkum hjúkrunar- og lækningavara og lyfja, sem hafa
farið langt fram úr áætlun fjárveitingavaldsins.
Kostir fastra fjárlaga eru meðal annars einfaldleiki
og þægindi við rammafjárlagagerð. Sá galli er hins veg-
ar á gjöf Njarðar að tekjumyndun heilþrigðisstofnana er
ekki tengd framleiðslu eða þjónustu sem veitt er. Slíkt
fyrirkomulag er þannig afkastaletjandi því meiri afköst-
um fylgir óhjákvæmilega aukinn kostnaður. Þjónustu-
tengd markmið, svo sem fjöldi verka, gæði og árangur
þjónustunnar, geta því þurft að víkja fyrir áherslum á
fjárhagsleg markmið. Vegna augljósra ókosta hafa flest-
ar vestrænar þjóðir vikið frá föstum fjárveitingum og í
staðinn reynt að tengja fjárveitingar þeim verkum sem
innt eru af hendi á viðkomandi sjúkrastofnun.
DRG og aðrir framleiöslumælikvarðar
Breytingar eða þróun á starfssviði heilbrigðisstofnana
og eininga innan þeirra kalla æ sterkar á breytta fjár-
mögnun sem tekur tillit til mælanlegra afkasta og ár-
angurs. Notkun slíkra mælikvarða krefst áreiðanlegra
upplýsinga um veitta þjónustu og þá kostnaðarþætti
sem henni fylgja. Því kallar innleiðing þeirra á bætta
skráningu og umsýslu gagna og leggur þannig grunn að
útkomurannsóknum og öðrum rannsóknum á heil-
brigðisþjónustu. Kostnaðargreining sú er mælikvarð-
arnir miðast við veitir tækifæri til virkari stjómunar þar
sem stöðugt er fylgst með rekstrarlegum árangri en
einnig geta mælikvarðarnir auðveldað mat á faglegum
árangri.
Einna best þekktur slíkra mælikvarða er DRG
(Diagnosis Related Groups) sem var þróað í Banda-
ríkjunum í byrjun 9. áratugarins og hefur verið notað
sem greiðslukerfi, meðal annars fyrir Medicare trygg-
ingakerfið frá 1983. Kerfið var í byrjun fyrst og fremst
sniðið að bráðaþjónustu og flokkar alla sjúklinga á
bráðalegudeildum í einhvern af tæplega 500 flokkum.
Flokkunin byggir á sjúkdómsgreiningum, aðgerðum,
aldri, kyni og afdrifum við lok sjúkrahúsvistar. Þannig
miðast flokkunin við klínísk kennimerki sem jafn-
framt em kostnaðarvaldar. Hver flokkur er því þokka-
lega einsleitur innbyrðis, hvort sem litið er til klínískra
þátta eða kostnaðar. Flestar Evrópuþjóðir hafa aðlag-
að DRG-kerfið sínum þörfum. Norðurlandaþjóðir,
þar á meðal ísland, hafa lagað það að norrænum að-
stæðum undir nafninu NordDRG. í ýmsum löndum
Evrópu hefur DRG-kerfið verið notað sem grunnur
að fjárveitingum til sjúkrahúsa en hluti fjárveitinga
verið fastur.
Undanfarin ár hefur verið unnið að innleiðingu
NordDRG á Landspítala og hefur slíkri flokkun nú
verið komið á á nokkrum sviðum. Ætlunin er að inn-
leiðslu kerfisins á bráðadeildum verði lokið á miðju
ári 2004 og spítalinn þar með reiðubúinn fyrir breytta
fjármögnun fyrir árið 2005. Önnur framleiðslumæl-
ingakerfi henta betur fyrir þjónustu tiltekinna sér-
greina á sjúkrahúsum, svo sem á öldrunar-, endurhæf-
ingar- og geðdeildum, ásamt þjónustu við ferlisjúk-
linga. RAI-kerfi (Resident Assessment Index) fyrir
öldrunar- og geðdeildir er hvað lengst komið í þróun
en það er hannað af alþjóðlegum vinnuhópi sem ís-
land er aðili að. RAI-mælitækið hefur þegar verið
innleitt á öldrunarlækningadeildum landsins og er nú
unnið að þróun greiðslukerfis í tengslum við það og
nrun það taka mið af þörfum aldraðra og umönnunar-
úrræðum frekar en sjúkdómsgreiningum. Þá eru í þró-
un sérhæfð mælitæki fyrir líknardeildir, RAI-PC (Palli-
ative Care) og fyrir geðdeildir, RAI-MH (Mental
Health). Greiðslukerfi í geðheilbrigðisþjónustu lúta
sömu lögmálum og í öldrunarþjónustu, það er greiðslu-
hlutinn byggist á mati á þörfum einstaklinga ásamt
meðferðarúrræðum í stað sjúkdómsgreininga.
Jóhannes M.
Gunnarsson
Höfundur er fram-
kvæmdastjóri lækninga
á Landspítala.
Læknablaðið 2003/89 927