Læknablaðið - 15.09.2004, Page 7

RITSTJÓRNARGREIIUAR
Kæling meðvitundarlausra sjúklinga eftir
endurlífgun; ný meðferð á Islandi
Tíðni hjartastoppa utan sjúkrahúsa er milli 36 og 128
á hverja 100.000 íbúa í vestrænum ríkjum (1). Heila-
skaði er algeng aukaverkun hjá sjúklingum sem tek-
ist hefur að endurlífga eftir hjartastopp. Ef sjúkling-
ar fá enga meðferð eftir hjartastopp verður heilinn
fyrir skaða eftir 4-6 mínútur. Það verða margs konar
fióknar breytingar á háræðakerfi og frumum heilans
við súrefnisþurrð. Því er ekki einungis mikilvægt að
hindra súrefnisþurrðina eins fljótt og auðið er heldur
einnig meðhöndla og hindra skaða eftir að súrefn-
isþurrð hefur orðið í heila (2). Margar aðferðir hafa
árangurslaust verið reyndar til að draga úr heilaskaða
eftir endurlífgun (3).
Endurlífgunarráð Landlæknis var stofnað síðla árs
2001 og hefur beitt sér fyrir bættum árangri í endur-
lífgun. Aðaláhersla hefur verið á eftirfarandi þrjú at-
riði: 1) að auka þátttöku almennings í endurlífgun.
(Herferð undir nafninu: Hringja og hnoða). 2) að
auka aðgengi að sjálfvirkum rafstuðtækjum (AED).
3) að bæta og samhæfa kennslu fagfólks í sérhæfðri
endurlífgun (ACLS). Auk þessara aðgerða þarf að
bæta meðferð meðvitundarlausra sjúklinga inni á
sjúkrahúsum til að hindra eða draga úr heilaskaða af
völdum súrefnisskorts.
Einn af frumkvöðlum í rannsóknum við endur-
lífgun var austurríski svæfinga- og gjörgæslulæknirinn
Peter J. Safar. Hann lést í augúst 2003, 78 ára gamall
(4). Safar starfaði megnið af sínum starfsferli í Pitts-
burgh og hefur oft verið nefndur faðir nútíma endur-
lífgunar (cardiopulmonary resuscitation, CPR) (5).
Árið 1966 varð Safar fyrir þeirri ógæfu að missa 11
ára garnla dóttur sína eftir að hún fór í hjartastopp
eftir asmakast. Hún lifði í nokkurn tíma eftir áfallið
en þó tekist hefði að bjarga hjarta og lungum hafði
orðið það mikill heilaskaði að hún vaknaði ekki aft-
ur. Eftir lát dóttur sinnar einbeitti Safar sér að því að
finna leiðir til að meðhöndla og bjarga heilanum eftir
hjartastopp. Eftir Safar liggja fjölmargar greinar um
endurlífgun og er hann höfundur hugtaksins „cardio-
pulmonary-cerebral resuscitation, CPCR“ (6). Hin
síðari ár beindust rannsóknir hans aðallega að því að
kæla tilraunadýr eftir hjartastopp (7).
í lok febrúar 2002 birtust niðurstöður tveggja
stórra rannsókna þar sem kælingu var beitt hjá með-
vitundarlausum sjúklingum eftir hjartastopp. Þessar
óháðu rannsóknir frá Evrópu og Ástralíu sýndu fram
á mjög bættan árangur í meðferð sjúklinga eftir hjarta-
stopp (8,9). Báðar rannsóknirnar voru undir miklum
áhrifum frá rannsóknum Safar.
Skömmu eftir birtingu þessara niðurstaðna (mars
2002) hófst kæling meðvitundarlausra sjúklinga eftir
hjartastopp á gjörgæslu Landspítalans. Nær 50 með-
vitundarlausir sjúklingar hafa nú verið kældir eftir
hjartastopp. Meðferðin felst í því að sjúklingurinn
er svæfður í öndunarvél, kældur niður í 32-34° C og
haldið köldum í sólarhring. Sjúklingurinn er síðan
hitaður í 37° C á átta klukkustundum og vakinn.
Fyrstu 20 sjúklingarnir sem voru kældir á Land-
spítala hafa verið bornir saman við sögulegan saman-
burðarhóp. Sú rannsókn leiddi í ljós að meðvitund-
arlausir sjúklingar sem voru kældir eftir hjartastopp
höfðu lægri tíðni af alvarlegum heilaskaða í saman-
burði við þann hóp sjúklinga sem ekki hafði verið
kældur (sjá grein í þessu tölublaði). í rannsókninni
kom einnig fram að kælingin gekk hægt og oft náðist
ekki sú kæling (32-34° C) sem stefnt hafði verið að.
Því var leitað nýrra aðferða við kælingu þessa sjúk-
lingahóps.
Kæling meðvitundarlausra sjúklinga eftir hjarta-
stopp á gjörgæsludeild á Landspítala er nú gerð með
tveimur mismunandi aðferðum í framsýnni slembi-
rannsókn. í rannsókninni er borin saman annars veg-
ar svokölluð ytri kæling, þar sem köldum blæstri og
köldum bökstrum er beitt til að kæla sjúklinginn, og
hins vegar innri kæling en þá er sérstaklega útbúinn
miðbláæðaleggur þræddur frá nárabláæð upp í hol-
bláæð og síðan tengdur við sérstakt kælitæki.
í lok ársins 2003 lágu þrjú ungmenni (14,18 og 20
ára gömul) meðvitundarlaus á gjörgæsludeild Land-
spítala eftir hjartastopp. Þessi ungmenni voru kæld í
32° C í 24 klukkustundir og náðu öll fullum bata. í
einu tilvikinu var um að ræða 14 ára dreng sem var
endurlífgaður eftir drukknun. Hann var auk kæling-
ar fyrsta sólarhringinn meðhöndlaður með hjarta- og
lungnavél í viku. Er þetta eina tilfellið í heiminum,
svo vitað sé, þar sem kælingu hefur verið beitt sam-
hliða meðferð í hjarta- og lungnavél.
Það er skoðun okkar sem meðhöndlum meðvit-
undarlausa sjúklinga eftir hjartastopp að það sé ekki
lengur spurning hvort, heldur hvernig á að kæla með-
vitundarlausa sjúklinga eftir hjartastopp. Þá er átt við
í hvaða hitastig á að kæla sjúklinginn, hversu lengi og
hvaða aðferð á að nota við kælinguna (innri eða ytri
kælingu). Kæling stórbætir horfur þessara sjúklinga-
hóps og er því mikilvæg viðbót í meðferð meðvitund-
arlausra sjúklinga eftir hjartastopp.
Felix Valsson
Höfundur er svæíinga-
og gjörgæslulæknir
á Landspítala Hringbraut.
Læknablaðið 2004/90 603