Læknablaðið - 15.09.2004, Blaðsíða 61

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 40
Faraldsfræði í dag
Ferilrannsóknír V
Ferilrannsóknir taka oft til langs tíma þar sem fylgst
er með þátttakendum og skráð hvort og hvenær þær
útkomur sem rannsóknin beinist að koma fram. Eins
og áður hefur verið rætt grundvallast ferilrannsóknir
á skiptingu rannsóknarþýðisins í tvo eða fleiri hópa
í upphafi sem síðan eru bornir saman eftir því sem á
rannsóknarferilinn líður. Pessi skipting byggist á því
hvort einstaklingar hafa orðið fyrir tilteknu áreiti og
ef svo er, hvert umfang áreitisins er.
I ferilrannsóknum eru tengsl áreitis og útkomu yf-
irleitt metin með því að reikna áhættuhlutfall, sem
er einn mælikvarði á áhættu eða „risk“. Hugtakið
áhætta ber alltaf í sér skilgreiningu á þremur þáttum.
I fyrsta lagi skilgreiningu á eiginleikum hópanna sem
bornir eru saman, til dæmis aldur, kyn og svo fram-
vegis. I öðru lagi verður áhætta að taka til nákvæm-
lega skilgreinds áhættuþáttar eða áreitis; það er að
segja áhættan verður að fela í sér upplýsingar um
magn áreitisins, styrk, umfang og svo framvegis eftir
atvikum. I þriðja og síðasta lagi verður áhættan að
taka til skilgreinds tímabils, til dæmis daga- eða ára-
fjölda. Mikilvægi þessarar nákvæmu skilgreiningar á
áhættu er augljóst ef bornar eru saman niðurstöður
rannsóknar sem birtar eru annars vegar sem „áreitið
hafði í för með sér tvöfalda áhættu á hjartaáfalli“ eða
sem „áreiti af umfangi X hafði í för með sér tvöfalda
áhættu á hjartaáfalli, þegar leiðrétt hafði verið fyrir
aðra áhættuþætti, á fimm ára tímabili meðal karla á
aldrinum 50-65 ára“.
Tvö þessara atriða, skilgreining á eiginleikum
rannsóknarhópa og tímalengd sem áhættumatið (risk
assessment) byggir á eru yfirleitt á valdi rannsakenda.
Hins vegar er áreitið oft þess eðlis að það getur ver-
ið til staðar í mismiklum mæli á rannsóknartímanum
eða áreitisstaða (exposure status) þátttakenda breyt-
ist jafnvel algerlega. Augljóslega er meiri hætta á
slíkum breytingum þegar rannsóknin tekur til langs
tíma. Til dæmis getur einstaklingur sem taldist vera
í erfiðisvinnu í upphafi rannsóknar á áhrifum hreyf-
ingar söðlað um á rannsóknartímanum og snúið sér
að kyrrsetuvinnu. Eða einstaklingur sem tekur þátt í
rannsókn á áhrifum mataræðis getur, kannski vegna
aukinnar meðvitundar um þýðingu mataræðis, aukið
neyslu grænmetis og ávaxta umfram það sem gengið
var út frá í byrjun rannsóknar.
Áhrif slíkra breytinga á niðurstöðu rannsóknarinn-
ar, sem oftast er áhættuhlutfall, eru háð eðli þeirra
og umfangi. Ef dregur úr áreiti hjá áreitishópnum
(exposed group) eftir því sem líður á rannsóknina geta
tengsl áreitis og útkomu virst minni en ella. Hið sama
gildir ef áreitið fer að herja á samanburðarhópinn
(non-exposed) þannig að útkoman verður algengari
þar. Slíkt leiðir til þess að áhættan í hópunum tveimur
verður sambærilegri, þannig verður hlutfallsleg áhætta
lægri og þar með virðast tengsl áreitis og útkomu
minni. Því leiða breytingar á áreitisstöðu almennt
til vanmats á hlutfallslegri áhættu þegar hóparnir
eru bornir saman nema gerðar séu ráðstafanir til að
leiðrétta fyrir þær.
Til þess eru ýmsar aðferðir og er nálgunin með-
al annars háð því hvort ferilrannsóknin er opin eða
lokuð (sjá síðasta dálk). Ef um er að ræða opna rann-
sókn, þar sem samsetning rannsóknarþýðisins getur
breyst í tímans rás þegar nýjir einstaklingar bætast við
og aðrir hverfa á braut, er slík leiðrétting hluti af því
að reikna framlag hvers þátttakanda til eftirfylgninn-
ar. Með framlagi (contribution) er átt við hve lengi
fylgst var með hverjum einstaklingi í rannsókninni
en eins og áður segir þarf mat á áhættuhlutfalli alltaf
að fela í sér ákveðnar tímaforsendur. Rannsókn sem
byggist á þriggja ára eftirfylgni gefur mjög takmark-
aðar upplýsingar um fimm ára áhættu. Pví er nauðsyn-
legt að reikna þann tíma sem hver einstaklingur var
undir eftirliti og síðan að brjóta þann tíma upp eftir
því hvort einstaklingurinn taldist tilheyra áreitishóp
eða samanburðarhóp ef um breytingu á áreitisstöðu
er að ræða. Sami einstaklingurinn getur því tilheyrt
báðum rannsóknarhópunum meðan á rannsókninni
stendur en aðeins öðrum í einu; hann getur færst úr
áreitishóp yfir í samanburðarhóp og síðan jafnvel aft-
ur yfir. Þessum tímabrotum er síðan skeytt saman í
„persónuár" (person years) sem safnast hafa í hvorn
hóp um sig. Pessi persónuár verða síðan grundvöllur
útreiknings á áhættuhlutfalli.
Pessir útreikningar geta verið nokkuð vafsturs-
samir og eru alls ekki alltaf gerðir meðal annars
vegna þess að yfirleitt leiða breytingar á áreitisstöðu
til vanmats á áhættuhlutfalli þannig að ef niðurstöð-
urnar sýna aukna áhættu án þessara leiðréttinga er
oftast hægt að vera nokkuð viss um að raunveruleg
áhættuaukning sé ennþá meiri. Ef áreitið er óum-
breytanlegt (til dæmis erfðaþáttur) þarf auðvitað alls
ekkert að hafa áhyggjur af slíkum breytingum eða
leiðréttingum.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali. is
María er faraldsfræðingur
á Landspítala.
Læknablaðið 2004/90 657