Læknablaðið - 15.03.2006, Qupperneq 9

RITSTJÓRNARGREINAR
Er ávinningur af fleiri keisaraskurðum?
Á síðustu 25 árum hefur hlutfall fæðinga með
keisaraskurði meira en tvöfaldast á landsvísu. Allt
fram undir síðasta þriðjung 20. aldar var hlutfallið
lágt, um 1,5-3% fæðinga. Þá fóru keisarafæðingar
að verða öruggari og um leið tíðari. Hlutfallið
var komið í 8% um 1980 (1), fór í 13-14% um
1990, en hækkaði síðan eins og á Norðurlöndum
og víða í Evrópu enn meira á síðasta áratug upp
í 18-19% sem er meðaltíðni undanfarinna ára (2,
3). Fjölgun aðgerða hefur tekið til bæði valkeis-
araskurða (fyrirfram ákveðnir: um 40%) og bráða-
eða neyðarkeisaraskurða (gerðir eftir að fæðing
hefst: um 60%). í sumum nágrannaríkjum okkar
austan- og vestanhafs (Bandaríkjunum, Bretlandi,
Þýskalandi) fæðir nú fjórða hver kona um kviðristu
(sectio caesarea, dregið af gullaldarlatínu: a caeso
matris uteri, frá ristu á leg móður) og svipaðar
tölur hafa sést hér á landi (2, 3). Alls fæða milli
680-750 konur árlega með þessu móti og þetta er
því ein algengasta skurðaðgerð á Islandi. Aðgerðir
eru gerðar á fjölbreyttum ábendingum sem snerta
bæði móður og barn eða bæði. Tilgangurinn er að
tryggja betri fæðingarleið með heilbrigði móður og
barns í huga, þar sem ætlað er að það eigi við. Á
sama tíma og hlutfall fæðinga með keisaraskurði
hefur hækkað hefur burðarmálsdauði á íslandi
lækkað að minnsta kosti fimmfalt (3). Þar á milli
er þó ekki einfalt samband vegna þess að keisara-
skurðir eru einungis einn margra þátta sem hafa
áhrif á lifun ófæddra og nýfæddra barna.
Konur sem gangast undir keisaraskurð eiga á
hættu að verða fyrir fylgikvillum sem geta fylgt
stórum holskurði (4). Fram hjá því verður ekki
litið. Þær eru að vísu á besta æviskeiði og flestar
hraustar, þola aðgerðina yfirleitt vel og jafna
sig fljótt. Þess vegna eru alvarlegir fylgikvillar
ekki algengir, einkum ef beitt er nauðsynlegum
forvörnum gegn sýkingum og blóðsegamyndun.
Samt er þetta inngrip í náttúrulegt ferli þung-
unar og barneigna og það er stutt frá heilbrigði í
verulegan vanda ef alvarlegir fylgikvillar verða.
Keisarafæðing er líka dýr. Hver aðgerð kostar
samkvæmt DRG-útreikningum að meðaltali um
495.000 krónur, enda meðallegutími talsvert lengri
en eftir eðlilega fæðingu sem kostar aðeins um
153.000 krónur. Samkvæmt þessu kostuðu keis-
araaðgerðir á Islandi um 350 milljónir króna á
síðasta ári. Komi til alvarlegra fylgikvilla verður
raunkostnaður mun hærri. Valaðgerðum fylgja
tiltölulega fá vandkvæði og þau eru oft minnihátt-
ar, en bráðum aðgerðum fylgir mun meiri áhætta,
einkum ef konan er komin langt í fæðingu eða
ef neyðaraðgerð þarf. Þá getur heildartíðni fylgi-
kvilla orðið um 40% ef allt er talið (4). Fæðing
hefur fram að bráðaaðgerð oft verið langdregin,
skoðanir um leggöng endurteknar og sýkingahætta
því aukin. Skorið er gegnum bjúgkenndan og mjúk-
an vef sem rifnar auðveldlega í átt að legæðunum
þegar verið er að ná fram barnshöfði sem er kýlt
niður í grindarinngang. Blóðtap getur orðið mikið
og aðgerðin erfið með augljósum áhættum fyrir
móðurina. Hærri meðalaldur mæðra og meiri til-
hneiging til offitu hafa enn aukið hættu á fylgikvill-
um á síðari árum (5,6). Miðað við eðlilega fæðingu
fá konur að minnsta kosti fjórum sinnum oftar
blóðsega. Sýkingar í legi og skurðsári eru töluvert
algengari, jafnvel með sýklalyfjaforvörn. Nálæg
líffæri geta orðið fyrir áverka. Sjúkrahúsvist er
mun lengri en eftir fæðingu um leggöng. Það þarf
meiri verkjalyf og mörgum konum finnst reynsla
af keisarafæðingu síðri en að geta fætt um fæðing-
arveg. Öndunarvandkvæði nýbura eru algengari
þegar barnið er hrifið án fyrirvara úr móðurkviði
(7, 8). Ör í legi eykur hættu á legvöðvagliðnun og
jafnvel legbresti í næstu meðgöngu og fylgjufesta
verður oftar afbrigðileg (4, 7). Nýleg rannsókn
bendir til að óskýrðar andvana fæðingar aukist í
síðari meðgöngum (9). Aðgerðin er því bæði miklu
dýrari fæðingarleið fyrir samfélagið og langt í frá
hættulaus.
Eðlilegt er því að skoða hvað hefur unnist við
þessa hægfara og sumpart óhjákvæmilegu aukn-
ingu og þá einkum hvort keisarafæðing við fulla
meðgöngu skili þeim ávinningi í heilbrigði mæðra
og barna sem að er stefnt. Hversu langt má ganga
í fjölgun á keisaraskurðum til þess að ávinningur
fari að verða óviss og jafnvel leiða til ófyrirséðra
vandkvæða? Fyrir tveim áratugum voru rök færð
fyrir því að tíðni nálægt 18% tengdist batnandi
lifun og heilbrigði barnanna (10). Ef svo væri er
hlutfall keisaraskurða á íslandi nú um það bil rétt.
Umræðan síðustu 20-30 ár sýnir þó að erfitt er að
finna ákveðna viðmiðun. Jafnvel 12-15% viðmið-
un Alþjóðaheilbrigðismálastofnunar (11) er háð
aðstæðum í mismunandi menningarsamfélögum
og dómur um hvað telst „rétt“ hlutfall keisarafæð-
inga þarf að byggjast á kerfisbundnu og nákvæmu
mati á ástæðum og aðstæðum sem leiddu til
aðgerðarinnar (12). í huga margra úti í samfélag-
inu sýnist keisaraskurður auðfengin lausn á marg-
víslegasta vanda sem upp getur komið í meðgöngu
eða fæðingu, ekki síst eftir á að hyggja ef fæðing
Reynir Tómas
Geirsson
reynirg@landspitali. is
Are more cacsarcan sections
of any advantagc?
Reynir Tómas Geirsson, MD,
PhD, FRCOG, Professor/
Chairman, Department of
Obstetrics and Gynecology,
Womens‘ Clinic, Landspítali
University Hospital,
Hringbraut, Iceland.
Höfundur er sviðstjóri
Kvennasviðs Landspítala.
Læknablaðið 2006/92 185