Læknablaðið - 15.03.2006, Page 10

RITSTJÓRNARGREINAR
hefur ekki gengið sem skyldi. Margir telja sjálfgef-
ið að keisaraskurður þýði að móður og barni eigi
að vegna vel og að fylgikvilla megi rekja til mistaka
fæðingarlækna. Þá er að verða algengara að konur
óski eftir fæðingu með valkeisaraskurði vegna ótta
við að fæðing geti skaðað barnið eða þær sjálfar, til
dæmis með því geta leitt til þvag- eða hægðaleka
eða breytt kynlífi. Þriðjungur breskra kvenna f
hópi fæðingarlækna mundu óska eftir valkeisara-
skurði með svona atriði í huga (13), þó svo sé ekki
í Danmörku (14). Til er fólk erlendis sem kýs val-
keisaraskurð fyrir tímann til að reyna að forðast
þan og möguleg útlitslýti á kviðvegg. íslenskum
fæðingarlæknum til hróss má upplýsa að meðal
félagsmanna fagfélagsins er keisaraskurðatíðni
aðeins 2% hjá konum og 10,6% hjá eiginkonum
karlanna (Reynir T. Geirsson, upplýsingar frá
félagsmönnum Félags íslenskra fæðingar- og kven-
sjúkdómalækna 2004).
Ýmislegt fleira hefur orðið til að auka tíðnina
á síðari árum. Miklu kann að skipta að lækn-
isfræðilegar ákvarðanir geta markast af ótta við
málssóknir ef illa fer, ekki síst í fæðingarfræði. Ein
slembivalsrannsókn fyrir fimm árum (15) hefur
leitt til þess að nú er oftast beitt keisaraskurði við
sitjandi aðkomu barns þó sú rannsókn hafi sætt
gagnrýni. Svipuð rök eru svo heimfærð á fyrirbura-
fæðingar og fleirbura þó gagnreynda þekkingu
skorti. Erfitt er að draga í land með sumt af þess-
ari þróun, en í öðru mætti vel endurmeta stöðuna.
Dæmi um slíkt eru keisaraskurðir við fæðingar
fyrir tímann og hin vaxandi tilhneiging til að skera
konuna á ný eftir einn keisaraskurð (12).
Langflestir keisaraskurðir fara fram þegar kon-
an er fullmeðgengin (>37 vikna meðgöngulengd)
og hjá börnum með fæðingarþyngd >2500g. Að-
gerðin er þá oftast gerð vegna ætlaðs misræmis í
stærð fósturs og fæðingarvegs, til að ljúka langdreg-
inni fæðingu sem hefur stöðvast, við afbrigðilega
aðkomu barns, vegna fyrri keisaraskurðar og ekki
síst til að forða barninu frá meintri hættu á súrefn-
isskorti og fósturköfnun í fæðingu. Um síðasttöldu
ástæðuna gildir að ef svo væri ætti burðarmáls-
dauði að hafa lækkað um leið og keisarafæðingum
fjölgaði, enda er grunur um fósturköfnunarástand
algengur og blandinn ógn í huga verðandi foreldra
og jafnvel fagfólks.
í þessu tölublaði Lœknablaðsins birtist grein
sem sýnir að ávinningur í lækkun burðarmáls-
dauða er ekki fyrir hendi við fulla meðgöngulengd
(3). Fleiri keisaraskurðir hafa ekki leitt til meiri
lifunar barnanna þegar á heildina er litið, en marg-
faldað líkurnar á að næsta fæðing konunnar verði
líka með keisaraskurði. Því skiptir máli að keisara-
skurðir séu gerðir vegna góðra læknisfræðilegra
og fæðingarfræðilegra ábendinga, ekki síst í fyrstu
meðgöngu. Þó burðarmálsdauði á íslandi sé nú
með því lægsta sem nokkurs staðar sést (2, 3),
virðist sem þá breytingu megi ekki nema að litlu
leyti rekja til þess að fleiri keisaraskurðir hafi
verið gerðir á síðustu 15 árum. Þar skipta meira
máli mun betri fósturgreining, bætt meðhöndlun
yfirvofandi fyrirburafæðinga og ekki síst sífellt
fullkomnari meðferð nýbura sem fæðast fyrir
tímann eða sem léttburar (<2500g). Hugsanlegt
er að tíðari keisaraskurðir við fyrirbura- og fleir-
burafæðingar geti hafa haft einhver áhrif til bóta.
Það er þó hvergi nærri sannað og vegur ekki þungt
í heildartölum, þar sem einungis 6% fæðinga eru
fyrir tímann og keisarafæðingar ættu fyrst og
fremst að skipta máli meðal minnstu fyrirburanna
sem koma úr 2-3% fæðinga.
Þessi nýja íslenska rannsókn tók til nær 65.000
fæðinga og þar af yfir 8300 keisaraskurða. Heild-
artíðni keisaraskurðanna hækkaði marktækt úr
11,6% í 18,2% á rannsóknartímabilinu og meðal
fullgenginna mæðra með einbura úr 10,4% í
16,7%. Meðal frumbyrjanna jókst keisaratíðni
úr 11,5% í 17,6%. Sú staðreynd að ekki sást
merkjanleg fylgni við lækkandi burðarmálsdauða
þegar meðganga var fullgengin er í samræmi við
niðurstöður flestra erlendra rannsókna á síðustu
árum. Þar hefur ekki verið hægt að sýna að fleiri
keisarafæðingar lækki tíðni heilalömunar nýbura
(cerebral palsy) eða alvarlegs sjúkleika og dauða
vegna fósturköfnunar (17, 18) sem mest er um
vert að færa til betra horfs. Hin fáu dauðsföll sem
verða á hverju ári meðal fullburða barna er ekki
unnt að sjá fyrir nema í tiltölulega fáum tilvikum
og ekki er líklegt að þeim megi afstýra með
keisaraskurði (3, 12). Heilalömun skýrist heldur
ekki af súrefnisskorti í fæðingu nema í um 10%
tilvika (19). Þessar niðurstöður benda því til þess
að fjölgun keisaraskurða frá því landsmeðaltali
sem nú er muni engu breyta. Niðurstöður fagrýni
á fæðingum með eftirfylgjandi átaki til að draga
úr keisaraskurðum styðja þetta, erlendis sem
hérlendis (2,12). Þó tölurnar séu lágar hefur verið
unnt að fækka keisaraskurðum á Norðurlandi
og halda í við fjölgunina á Landspítala (þar sem
flestar áhættufæðingar fara fram) án aukningar
afstýranlegra andvana fæðinga eða nýburadauða.
Hámarki raunhæfrar keisaraskurðatíðni gæti
því verið náð nú við 17-19% fæðinga. Inni í því
hlutfalli væri hugsanlegur ávinningur sem tæki
til nokkurra minnstu fyrirburanna og barna með
verulega vaxtarskerðingu í móðurkviði, ávinningur
vegna sumra mjög stórra barna sem skaddast síður
í keisarafæðingu (en er erfitt að greina fyrirfram)
og hjá litlum hluta þeirra barna sem eru í sitjandi
stöðu, einhverjum fleirburanna og stöku annarra
barna í sérstökum áhættuhópum. Raunverulegur
186 Læknablaðið 2006/92