Læknablaðið - 15.03.2006, Page 30

FRÆÐIGREINAR / ANDNAUÐ
algengustu ástæður reyndust vera lungnabólga,
lífhimnubólga, fjöláverkar, sýklasótt og skurðað-
gerð í kviðarholi. Aðrar ástæður reyndust fjöl-
breytilegar en ef orsökum er skipt í uppruna utan
lungna (óbeinn lungnaáverki) eða innan lungna
(beinn lungnaáverki) sést að í meirihluta tilfella er
orsökin utan lungna og dánarhlutfall er marktækt
hærra ef undirliggjandi sjúkdómur byrjar í lungum
(sjá töflu IV). Gattinoni og félagar (20) hafa bent
á að hugsanlega svari sjúklingar misvel þeim með-
ferðarmöguleikum sem í boði eru eftir því hvort
um beinan eða óbeinan lungnaáverka sé að ræða
en í þeirra rannsókn reyndist ekki vera munur á
dánarhlutfalli.
Meðferð BAH byggist fyrst og fremst á stuðn-
ingsaðferðum þar sem reynt er að koma sjúk-
lingunum yfir hina alvarlegu öndunarbilun og hafa
mestar framfarir orðið á því sviði. Ýmsar aðferðir
hafa verið reyndar í meðferð eins og innöndun á
nituroxíði (NO) (21) til þess að lækka þrýsting í
lungnaslagæðakerfinu, innöndun á prostacyklíni
(22), einnig til þess að lækka lungnaháþrýsting, og
margs konar ónæmisbælandi lyf hafa verið prófuð
til að draga úr bólgusvari en yfirleitt án teljandi ár-
angurs. Margt hefur einnig verið reynt í öndunar-
vélarmeðferð eins og hátíðniþeytiöndun (high fre-
quency jet ventilation, HFJV) (23), hátíðnihristi-
öndun (high frequency oscillation, HFO) (24),
grúfulega (25) og ýmsar stillingar á hefðbundinni
öndunarvélarmeðferð, svo sem þrýstingsstýrð önd-
un og PEEP (26). Ástand sjúklinga með BAH get-
ur orðið það slæmt að venjuleg öndunarvélarmeð-
ferð dugar ekki og er þá stundum reynd meðferð
með hátíðniöndunarvélum. Það var gert í 12 tilfell-
um á rannsóknartímabilinu en hjá þeim sjúkling-
um var dánarhlutfall 58%. í erfiðustu tilfellum
hefur verið notuð hjarta- og lungnavél (ECMO)
til að súrefnismetta blóðið utan líkamans og hvíla
þannig lungun. Þeirri aðferð var beitt í einu tilfelli
á tímabilinu. Síðustu tvö ár rannsóknar okkar var
grúfulega 6-12 klst/sólarhring notuð í 12 tilfellum
og var dánarhlutfall í þeim hópi 33% en erfitt er
þó draga ályktun um árangur af svo litlum hópi.
í nýlegum rannsóknum hefur ekki tekist að sýna
fram á að grúfulega bæti horfur nema hugsanlega
hjá veikustu sjúklingunum en meðferðin bætir
greinilega súrefnisbúskap hjá sjúklingum með
BAH (25,27).
í heildina séð virðist lungnaverndandi önd-
unarvélarmeðferð (lung protective ventilation),
grúfulega 6-12 klst og HFO öndunarvélarmeðferð
hafa skilað bestum árangri. Það vantar þó frekari
rannsóknir á því hvaða meðferðarúrræði reynast
best til þess að auka lífslíkur sjúklinga með BAH.
Athyglisvert er hve mikil breyting varð í önd-
unarvélarmeðferð á tímabilinu með aukningu
á notkun þrýstingsstýrðar öndunar. Samkvæmt
niðurstöðunum virðist vera marktækt lægra dán-
arhlutfall þegar notuð er þrýstingsstýrð öndun
á öndunarvél í samanburði við rúmmálsstýrða
öndun. Með notkun þrýstingsstýrðrar öndunar er
reynt að hlífa öndunarvegum og lungnafrumum
við háurn innöndunarþrýstingi. Birt hefur verið
rannsókn þar sem lungnaverndandi öndunarvél-
armeðferð reyndist auka lífslíkur sjúklinga með
BAH (7). I þeirri meðferð var notuð rúmmáls-
stýrð öndun með þrýstingstakmörkum (Pmax
<35 cm/H,0) og andrýmd (tidal volume) haldið
um 6 ml/kg. Slfk meðferð er talin draga úr þrýst-
ingsáverkum (barotrauma) og rúmmálsáverkum
(volutrauma) í lungum og er einnig talin draga
úr þensluáverkum á lungnavef. Samkvæmt nið-
urstöðum þeirrar rannsóknar náðist að lækka
dánarhlutfall úr 40% niður í 31% og telst það einn
besti árangur sem náðst hefur í meðferð á BAH
á síðustu árum. I rannsóknina voru einnig teknir
sjúklingar með bráðan lungnaáverka (Pa02/Fi02
<300) og ákveðið úrval fór fram sem ef til vill gerir
samanburð við aðrar rannsóknir erfiðan. Flestar
nýlegar rannsóknir hafa sýnt dánarhlutfall 40-50%
og það reyndist jafnvel enn hærra, eða 55%, í
fjölsetrarannsókn frá 2004 (3). Sumir greinahöf-
undar hafa þó bent á lækkandi dánartíðni und-
anfarinn áratug (28-30). Tilhneigingu til lækkunar
dánarhlutfalls seinni hluta tímabilsins má sjá á
niðurstöðum rannsóknarinnar en þar sem dán-
arhlutfall er mjög breytilegt milli ára getur slíkur
samanburður verið erfiður sérstaklega þar sem
efniviðurinn er ekki stór. Þó var reynt að draga úr
áhrifum breytilegs dánarhlutfalls með því að skipta
rannsóknartímabilinu í tvennt og bera saman tvö
fimm ára tímabil. Hið breytilega dánarhlutfall sést
vel á mynd 1 en þar fylgir það nokkuð APACHE
II gildi sem einnig er lægra þau ár sem dánarhlut-
fallið er lágt og ástand sjúklinga hugsanlega ekki
eins alvarlegt. Sjá má lækkun í dánartíðni síðustu
tvö ár tímabilsins sem gæti gefið von um betri ár-
angur meðferðar þessara sjúklinga. Fróðlegt væri
að sjá hvort sú þróun hefur haldið áfram og væri
það tilefni til áframhaldandi könnunar á nýgengi
BAH og afdrifum sjúklinga.
Samantekt
Tíðni bráðs andnauðarheilkennis virðist fara vax-
andi á íslandi og árlega greinast að meðaltali 15
sjúklingar með þetta heilkenni í kjölfar annars
alvarlegs sjúkdóms, eitrunar eða slyss. Flestir
sjúklingar þurfa meðferð í öndunarvél, að með-
altali í 16 daga og meðallegutími á sjúkrahúsi er
39 dagar. Dánarhlutfall er 40% og tilhneiging til
lækkunar sést á rannsóknartímabilinu. Notkun
206 Læknablaðið 2006/92