Læknablaðið - 15.02.2007, Page 72

SÉRLYFJATEXTAR
SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS. Hoiti lyfs. lyfjatorm og pakkningastærðir: CYMBALTA 30 mg hörð sýruþolin hylki eða CYMBALTA 60 mg hörð sýruþolin hylki. CYMBALTA 30 mg fæst 128 hylkja pakkningum. CYMBALTA
60 mg fæst 128 og 98 hylkja pakkningum. Virk innihaldsefni og styrkleikar: Virka innihaldsefnið ICYMBALTA er duloxetin. Hvert hylki inniheldur 30 eða 60 mg af duloxetini sem duloxetin hýdröklóríð. Ábendingar: Til meðferðar
á alvarlegum þunglyndislotum (major depressive episodes). Til meðferðar á útlægum taugaverkjum vegna sykursýki hjá fullorðnum. Skammtar og lyfjagjöf: Til inntöku. Fullorðnir: Alvarlegarþunglyndislotur: Ráðlagður upphafsskam-
mtur og viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltlða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni á dag. upp að hámarksskammti 120 mg á dag gefið í jöfnum skömmtum hafa verið metnir með tilliti til öryggis í kllnlskum
rannsóknum. Hins vegar benda upplýsingar úr klfnfskum rannsóknum ekki til þess að sjúklingar sem svara ekki ráðlögum upphafsskammti hafi gagn af hærri skammti. Svörun sést venjulega eftir 2-4 vikna meðferð. Mælt er með að meðferð sé veitt I nokkra mánuði eftir að svörun hefur
fengist til að forðast bakslag. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ráðlagður upphafsskammtur og viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltíða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni á dag. upp að hámarksskammti 120 mg á dag gefið í jöfnum skömmtum hafa verið metnir
með tilliti til öryggis í klínfskum rannsóknum. Mikill einstaklingsmunur er á plasmaþéttni duloxetins (sjá 5.2). Því gætu sjúklingar með ófullnægjandi svörun á 60 mg haft gagn af hærri skammti. Meta skal svörun lyfsins eftir 2 mánaða meðferð. Frekari svörun eftir þann tfma er ólfkleg (sjá
5.1). Endurmeta skal ávinning meðferðarinnar reglulega (að minnsta kosti á þriggja mánaða fresti). Aldraðir Alvarlegarþunglyndislotur: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu er byggð á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð eins og við á um önnur lyf.
sérstaklega með CYMBALTA 120 mg/dag þar sem takmarkaðar upplýsingar eru til um notkun (sjá kafla 4.4 og 5.2).
Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu er byggð á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð (sjá kafla 5.2). Börn og unglingarRannsóknir á öryggi og virkni duloxetins hjá sjúklingum I þessum aldurshópi hafa ekki verið
framkvæmdar. Því er ekki mælt með notkun CYMBALTA fyrir börn og unglinga (sjá kafla 4.4). Skert lifrarstarísemiCYMBALTA ætti ekki að gefa sjúklingum með lifrarsjúkdóm með skertri lifrarstarfsemi (sjá kafla 4.3 og 5.2).
Skertnýrnastarfsemiíkkí er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með væga eða miðlungs skerðingu á nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun 30 til 80 ml/mln). Sjá kafla 4.3 um mikið skerta nýrnastarfsemi.
Meðferð hætt Forðast skal að hætta snögglega að taka lyfið. Þegar meðferð með CYMBALTA er hætt. skal skammturinn lækkaður hægt og rólega á einum til tveimur vikum til þess að minnka hættu á fráhvarfseinkennum (sjá kafla 4.4 og 4.8). Ef fráhvarfseinkenni koma fram eftir að skam-
mtur hefur verið lækkaður eða eftir að meðferð er hætt má íhuga að halda áfram meðferð á sama skammti og ávfsað var áður. í framhaldi af þvf getur læknirinn haldið áfram að lækka skammtinn en mun hægar en áður.
Frábendingan Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. CYMBALTA á ekki nota samhliða ósérhæfðum. óafturkræfum Mónóamín Oxidasa hemlum (MAO hemlum) (sjá kafla 4.5).
Lifrarsjúkdómur með skertri lifrarstarfsemi (sjá kafla 5.2). Ekki ætti að nota CYMBALTA samhliða fluvoxamini. ciprofloxacini eða enoxacini (þ.e. virkum CYP1A2 hemlum) því það veldur hækkaðri plasmaþéttni duloxetins (sjá kafla 4.5). Mikið skert nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun <30
ml/mín) (sjá kafla 4.4). Ekki má hefja meðferð með CYMBALTA hjá sjúklingum með háþrýsting sem ekki næst stjórn á vegna hugsanlegrar hættu á hættulegri blóðþrýstingshækkun hjá sjúklingunum (sjá kafla 4.4 og 4.8). Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun: Geðhæð og
kramparC'fMBAUA skal notað með varúð hjá sjúklingum með sögu um geðhæð eða sem hafa greinst með geðhvarfasýki og/eða krampa.
Ljósopsstæring Ljósopsstæringu hefur verið lýst og tengd við duloxetin. þvf ætti að ávísa CYMBALTA með varúð hjá sjúklingum með hækkaðan augnþrýsting eða með þekkta hættu á bráðri þrönghornsgláku. Blóðþrýstingur og hjartsláttartlðni Hjá sumum sjúklingum hefur duloxetin verið
tengt hækkun á blóðþrýstingi og klfnlskt marktækum háþrýstingi. Þetta getur verið vegna noraðrenvirka áhrifa duloxetins. Greint hefur verið frá tilfellum af hættulegri blóðþrýstingshækkun með duloxetini. sérstaklega hjá sjúklingum sem eru með háþrýsting fyrir meðferð. Þar af leiðandi er
ráðlagt að fylgjast með blóðþrýstingi sérstaklega á fyrsta mánuði meðferðar hjá sjúklingum með þekktan háþrýsting og/eða aðra hjartasjúkdóma. Nota skal duloxetin með varúð ef aukin hjartsláttartlðni eða hækkaður blóðþrýstingur gæti stofnað ástandi sjúklings (hættu. Einnig skal nota
duloxetin með varúð með öðrum lyfjum sem geta skert umbrot þess (sjá kafla 4.5). íhuga skal annaðhvort lækkun skammta eða smám saman hætta meðferð ef sjúklingar finna fyrir viðvarandi hækkun á blóðþrýstingi meðan á duloxetin meðferð stendur (sjá kafla 4.8). Hjá sjúklingum með
háþrýsting sem ekki næst stjórna á skal ekki hefja meðferð með duloxetini (sjá kafla 4.3). Skert nýrnastarfsemiPlasmaþéttni duloxetins hækkar hjá sjúklingum með mikið skerta nýrnastarfsemi sem krefst blóðskilunar (kreatinin úthreinsun <30 ml/mln). Sjá nánari upplýsingar f kafla 4.3
um sjúklinga með mikið skerta nýrnastarfsemi. Sjá nánari upplýsingar f kafla 4.2 um sjúklinga með væga eða miðlungs skerta nýrnastarfsemi. Notkun meðþunglyndislyfjum Gæta skal varúðar sé CYMBALTA notað samhliða þunglyndislyfjum. Sérstaklega er ekki mælt með samhliða notkun
sértækra afturkræfra MAO-hemla.
JóhannesarjurtHóm aukaverkana getur aukist ef CYMBALTA er notað samhliða náttúrulyfjum sem innihalda Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum). Þunglyndi er tengt aukinni hættu á sjálfsvfgshugsunum. sjálfsskaða og sjálfsvfgum. Þessi áhætta er til staðar uns marktækur bati fæst.
Fylgjast skal náið með sjúklingum uns bati fæst, þvf ekki er vfst að batamerki sjáist á fyrstu vikum meðferðar. Almenn klínfsk reynsla af öllum þunglyndismeðferðum er að sjálfsvfgsáhættan geti aukist á fyrstu batastigum. Dæmi eru um sjálfsvfgshugmyndir og sjálfsvfgsatferli meðan á du-
loxetin meðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt. Fylgjast skal náið með sjúklingum sem eru f sérstakri áhættu (sjá kafla 4.8). Aðvara skal sjúklinga (og aðstandendur sjúklinga) um þörf á að fylgjast með tilkomu sjálfsvfgshugmynda/hegðunar eða hugsana um sjálfsskaða og
að leita læknisaðstoðar samstundis ef þessi einkenni koma fram. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki Eins og við á um önnur lyf með svipuð lyfjafræðileg áhrif (þunglyndislyf). eru einstaka dæmi um sjálfsvígshugmyndir og sjálfvfgstilburði meðan á duloxetin meðferð stendur eða skömmu
eftir að meðferð var hætt. Læknar skulu hvetja sjúklinga til að tilkynna um allar bölsýnishugsanir eða vanlfðan. Notkun hjá börnum og unglingum undir 18ára aldri
Engar klfnfskar rannsóknir hafa verið framkvæmdar með duloxetini hjá börnum. Ekki ætti að nota CYMBALTA til að meðhöndla börn og unglinga undir 18 ára aldri. Sjálfsvfgstengdar hegðanir (tilraunir til sjálfsvígs og sjálfsvfgshugsanir) og fjandskapur (aðallega árásarhneigð. mótþrói og
reiði) komu oftar fram f klfnískum rannsóknum hjá börnum og unglingum sem voru meðhöndluð með þunglyndislyfjum samanborið við þau sem fengu lyfleysu. Ef samt sem áður er ákveðið að meðhöndla. byggt á klínlskri þörf. þarf að fylgjast vandlega með því hvort sjálfsvígseinkenni koma
fram hjá sjúklingnum. Að auki skortir langtfma upplýsingar um öryggi hjá börnum og unglingum á vöxt. þroska og vitsmuna og atferlisþroska.
SúkrósiCYMBALTA hörð sýruþolin hylki innihalda súkrósa. Sjúklingar með mjög sjaldgæft arfgengt frúktósa óþol. glúkósa-galaktósa vanfrásog eða súkrasa-isomaltasa skort skulu ekki taka lyfið.
BlæðingarLýst hefur verið óeðlilegum blæðingum eins og flekkblæðingum, vefjablæðingum (purpura) og blæðingum f maga og görnum hjá sérhæfðum serótónín endurupptöku hemlum (SSRI) og sérótónfn/noradrenalfn endurupptöku hemlum (SNRI). Gæta skal varúðar hjá sjúklingum sem
taka blóðþynningarlyf og/eða lyf sem vitað er að hafa áhrif á starfsemi blóðflagna og hjá sjúklingum með þekkta tilhneigingu til blæðinga. Natrfumlækkun IblóðiMjög sjaldgæf dæmi eru um natrfumlækkun f blóði, sérstaklega hjá öldruðum. þegar CYMBALTA er gefið. Gæta skal varúðar
hjá sjúklingum sem eru f aukinni hættu á natrlumlækkun f blóði; eins og aldraðir, sjúklingar með skorpulifur eða vessaþurrð og sjúklingar á þvagræsilyfjameðferð. Blóðnatrfumlækkunin gæti verið vegna truflunar á seytingu þvagstemmuvaka (SIADH). Meðferðhætt Fráhvarfseinkenni eru
algeng þegar meðferð er hætt. sérstaklega ef meðferð er stöðvuð skyndilega (sjá kafla 4.8). I klfnlskum rannsóknum fengu u.þ.b. 45% sjúklinga sem meðhöndlaðir voru með CYMBALTA og 23% sjúklinga sem fengu lyfleysu aukaverkanir þegar meðferð var hætt skyndilega. Hættan á fráh-
varfseinkennum sem sjást hjá SSRI og SNRI lyfjum geta verið háð mörgum þáttum þ.á m. lengd og skammti meðferðar og hraða skammtalækkunar. Algengustu aukaverkanir sem greint hefur verið frá eru taldar upp f kafla 4.8. Almennt eru þessi einkenni væg eða hófleg. hinsvegar. geta
þau verið hjá sumum sjúklingum allveruleg. Þau eiga sér yfirleitt stað á fyrstu dögunum eftir að meðferð er hætt. en örsjaldan hefur verið greint frá sllkum einkennum hjá sjúklingum sem hafa óvart gleymt að taka skammt. Almennt séð eru þessi einkenni skammvinn og ganga venjulega
til baka innan 2 vikna. þó það geti tekið lengri tíma hjá sumum einstaklingum (2-3 mánuði eða lengur). Þess vegna er mælt með þvf að þegar hæn er á duloxetin meðferð sé það gert hægt og rólega á tímabili sem spanni ekki minna en 2 vikur. allt eftir þörfum sjúklingsins (sjá kafla 4.2).
AldraðirAlvarlegarþunglyndislotur: Takmarkaðar upplýsingar eru til um notkun CYMBALTA120 mg hjá öldruðum sjúklingum með alvarlegar þunglyndisraskanir. Þess vegna skal gæta varúðar þegar aldraðir eru meðhöndlaðir með hámarksskömmtum (sjá kafla 4.2 og 5.2).
Hvlldaróþol/skynhreyfieirðarleysi Notkun duloxetins hefur verið tengd myndun hvfldaróþols. sem einkennist af huglægu óþægilegu eða tilfinnanlegu eirðarleysi og þörf á hreyfingu og einnig oft vangetu til þess að standa eða sitja kyrr. Þetta á sér oftast stað á fyrstu vikum meðferðar.
Skaðlegt getur verið að auka skammta hjá þeim sjúklingum sem fá þessi einkenni. Lyfsem innihalda duloxetin
Mismunandi lyf sem innihalda duloxetin eru fáanleg við mismunandi ábendingum (taugaverkir vegna sykursýki, alvarlegt þunglyndi sem og áreynsluþvagleki). Forðast skal samhliða notkun á fleiri en einu þessara lyfja. Lifrarbólga/Aukin lifrarenslm Greint hefur verið frá lifrarskaða við
notkun duloxetins (sjá kafla 4.8), þar með talið verulegri hækkun á lifrarensfmum (>10 sinnum eðlileg efri mörk). lifrarbólgu og gulu. Flest tilvikin áttu sér stað á fyrstu mánuðum meðferðar. Mynstur lifrarskemmdanna var aðallega innan lifrarfrumnanna. Nota skal duloxetin með varúð hjá
sjúklingum sem meðhöndlaðir eru með öðrum lyfjum sem tengjast lifrarskaða. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Lyfsem verka á miðtaugakerfið:áhættan á gjöf duloxetins samhliða öðrum lyfjum með verkun á miðtaugakerfið hefur ekki verið metin kerfisbundið nema
eins og lýst er f þessum kafla. Þar af leiðandi skal gæta varúðar þegar CYMBALTA er tekið samhliða öðrum lyfjum og efnum sem verka á miðtaugakerfið þar með talið áfengi og róandi lyf (t.d. benzodiazepin lyf, morfínllk lyf, sefandi lyf. phenobarbital. andhistamfn með róandi verkun).
Monóamín Oxidasa hemlar (MAO hemlarj: vegna hættu á serótónín heilkenni skal ekki nota CYMBALTA samhliða ósérhæfðum. óafturkræfum MAO hemlum eða innan minnst 14 dögum frá þvf að meðferð með MAO hemlum var hætt. Miðað við helmingunartíma duloxetins skulu Ifða
minnst 5 dagar frá þvl að meðferð með CYMBALTA var hætt áður en meðferð með MAO hemlum hefst (sjá kafla 4.3). Fyrir sérhæfða. afturkræfa MAO hemla. eins og moclobemid. er hættan á serótónfn heilkenni minni. Samt sem áður er ekki mælt með samhliða notkun á CYMBALTA og
sérhæfðum, afturkræfum MAO hemlum (sjá kafla 4.4).
Serótónfn heilkenni: mjög sjaldgæf dæmi eru um serótónfn heilkenni hjá sjúklingum sem nota SSRI lyf (t.d. paroxetin, fluoxetin) samhliða serótónvirkum lyfjum. Gæta skal varúðar ef CYMBALTA er gefið samhliða serótónvirkum þunglyndislyfjum eins og SSRI lyfjum. þrfhringlaga þunglyndis-
lyfjum eins og clomipramini og amitriptylini. Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum), venlafaxini eða triptan lyfjum. tramadoli, pethidini og tryptophani. Áhrif duloxetins á önnur lyfLyfsem eru umbrotin af CYP1A2: engin marktæk áhrif á lyfjahvörf teófýlllns, sem er CYP1A2 hvarfefni, þegar
það var gefið samtfmis duloxetini (60 mg tvisvar á dag). Lyfumbrotin afCYP2D6:duloxetin er miðlungs öflugur CYP2D6 hemill. Þegar duloxetin var gefið (60 mg skammti tvisvar á dag með stökum skammti af desipramlni. sem er CYP2D6 hvarfefni. jókst AUC desipramíns þrefallt. Samtfmis
gjöf duloxetins (40 mg tvisvar á dag) eykur jafnvægis AUC tolterodins (2 mg tvisvar á dag) um 71% en hefur ekki áhrif á lyfjahvörf virka 5-hydroxy umbrotsefnisins og ekki er mælt með skammtaaðlögun. Ef CYMBALTA er gefið samhliða lyfjum sem eru aðallega umbrotin af CYP2D6 (risper-
idón. þrfhringlaga geðdeyfðarlyf (TCAs) svo sem nortriptýlín. amitryptýlfn og Imipramin) skal það gert með varúð sérstaklega ef þau eru með þröngan lækningalegan stuðul (svo sem flekainfð. própafenón og metóprólól). Getnaðarvamartöflur og aðrir sterar: niðurstöður in vitro rannsókna
sýna að duloxetin örvar ekki ensímvirkni CYP3A. Sérstakar in vivo rannsóknir á milliverkunum lyfjanna hafa ekki verið framkvæmdar. Segavamarlyf og blóðflöguhemjandi lyf: Gæta skal varúðar þegar duloxetin er notað samtímis segavarnarlyfjum til inntöku eða blóðflöguhemjandi lyfjum
vegna hugsanlegrar aukinnar hættu á blæðingum. Auk þess hefur verið greint frá hækkunum á INR (International Normalized Ratio)gildum þegar duloxetin er notað samtímis warfarlni. Áhrifannarra lyfja á duloxetin Sýrubindandi lyfog H2 blokkar: samtímis gjöf duloxetins og sýrubindandi
lyfja sem innihalda ál og magnesíum eða með famotidini hafi engin marktæk áhrif á frásogshraða eða magn duloxetins sem frásogaðist eftir inntöku 40 mg skammts.
Lyfsemhamla CYP1A2: þar sem CYP1A2 tekur þátt f umbroti duloxetins, er Ifklegt að samhliða notkun duloxetins með öflugum CYP1A2 hemlum auki þéttni duloxetins. Fluvoxamin (100 mg einu sinni á dag), sem er öflugur CYP1A2 hemill. lækkaði greinanlega plasma úthreinsun duloxetins
um u.þ.b. 77% og 6 faldaði AUCO-t. Því ætti ekki að gefa CYMBALTA samhliða öflugum CYP1A2 hemlum eins og fluvoxamini (sjá kafla 4.3). Lyfsem hvetja CYP1A2: Þýðisgreining á lyfjahvörfum hafa sýnt að reykingamenn hafa næstum 50% lægri duloxetin styrk í plasma samanborið við þá
sem reykja ekki.
Meðganga og brjóstagjöf: Meðganga Ekki eru fyrirliggjandi nein gögn um notkun duloxetins hjá þunguðum konum. Dýrarannsóknir hafa sýnt skaðleg áhrif á frjósemi við almenna útsetningu duloxetins (AUC) sem var lægra en mesta klínfska útsetningin (sjá kafla 5.3). Hugsanleg áhætta
fyrir menn er ekki þekkt. Eins og með önnur serótónvirk lyf er hugsanlegt að nýburinn fái fráhvarfseinkenni ef móðirin tók duloxetin skömmu fyrir fæðingu. Aðeins ætti að nota CYMBALTA á meðgöngu ef hugsanlegur ávinningur réttlætir hugsanlega áhættu fyrir fóstur. Konum skal ráðlagt að
láta lækninn vita ef þær verða þungaðar eða hafa I hyggju að verða þungaðar meðan á meðferð stendur. Brjóstagjöf Duloxetin skilst mjög lítillega út f brjóstamjólk manna, þetta er byggt á rannsóknum á 6 mjólkurmyndandi sjúklingum. sem ekki voru með barn á brjósti. Áætlaður daglegur
skammtur ungbarnsins á grundvelli mgAg er u.þ.b. 0.14% af þeim skammti sem móðirin fær (sjá kafla 5.2). Ekki er mælt með notkun CYMBALTA meðan á brjóstagjöf stendur yfir þar sem örugg notkun duloxetins hjá ungbörnum er ekki þekkt. Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla:
Þrátt fyrir að samanburðarrannsóknir hafi ekki sýnt fram á að duloxetin skerði hreyfifærni, skilvitlega færni eða minni. getur það valdið syfju og sundli. Sjúklingar skulu þvf varaðir við áhrifum lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar hættulegra véla Aukaverkanir Algengustu aukaver-
kanirnar sem tilkynnt var um hjá sjúklingum með þunglyndi á CYMBALTA meðferð voru ógleði. munnþurrkur. höfuðverkur og niðurgangur. Samt sem áður voru meirihluti algengra aukaverkana mildar til miðlungs alvarlegar. þær byrjuðu venjulega skömmu eftir upphaf meðferðar og flestar
höfðu tilhneigingu til að dvína. jafnvel þegar meðferð var haldið áfram. Algengustu aukaverkanirnar sem vart varð við hjá sjúklingum með taugaverki vegna sykursýki á CYMBALTA meðferð voru: ógleði; svefnhöfgi; höfuðverkur og sundl.
Handhafi markaðsleyfis: Eli Lilly Nederland BV. Grootslag 1-5. NL-3991 RA Houten, Holland. Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis/endurnýjunar markaðsleyfis: 17. desember 2004 Verð skv. Lyfjaverðskrá frá og með 1. desember 2006. Tryggingastofnun rlkisins tekur þátt
f greiðslu lyfsins (B-merkt). Cymbalta 30 mg hylki, 28 stk. 3.765 kr. Cymbalta 60 mg hylki. 28 stk. 5.692 kr. Cymbalta 60 mg hylki, 98 stk. 16.998 kr. Dags. endurskoðunar textans: 24. nóvember 2006
Lj Cymbaltá
'auloxetine HCI
164 Læknablaðið 2007/93