Læknablaðið - 15.03.2007, Blaðsíða 33

YFIRLITSGREIN / NÝRNASJÚKDÓMAR
Afleiðingar langvinns nýrnasjúkdóms
Framrás yfir í lokastigsnýrnabilun er sú afleið-
ing langvinns nýrnasjúkdóms sem flestir óttast.
Meðferð langvinns nýrnasjúkdóms beinist því
einkum að því að seinka eða koma í veg fyrir
hnignun nýrnastarfsemi. Á síðustu árum hefur
fjöldi rannsókna sýnt að hægt er að hafa áhrif
á framrás langvinns nýrnasjúkdóms með góðri
blóðþrýstingsstjórnun, sérstaklega notkun hemla
angíótensínummyndunarensíms og/eða angíótens-
ín II-viðtækisblokka. Vísbendingar eru um að
ávinningur sé af því að lækka blóðþrýsting meira
en almennt hefur verið sýnt fram á hjá sjúklingum
með háþrýsting eða niður fyrir 130/80, einkum ef
próteinmiga umfram 1 g á dag er fyrir hendi (27).
Mikilvægt er einnig að meðhöndla undirliggjandi
orsakir vel. Má þar helst nefna góða sykurstjórnun
hjá einstaklingum með sykursýki og skjóta með-
ferð stíflu í þvagvegum. Fylgikvillar nýrnabilunar,
svo sem vökvasöfnun, háþrýstingur, blóðleysi og
truflanir á kalsíum- og fosfatjafnvægi fara að koma
fram þegar GSH er á bilinu 30-60 ml/mín./l,73 m2
(stig 3) og þarf að hyggja að meðferð þeirra á því
stigi. Síðast en ekki síst þarf að huga að skömmtun
lyfja sem eru útskilin um nýru.
Á margan hátt er aukin áhætta á hjarta- og æða-
sjúkdómum enn stærra vandamál en framrás yfir
í lokastigsnýrnabilun meðal sjúklinga með lang-
vinnan nýrnasjúkdóm. Athyglisvert er að það er
allt að hundrað sinnum líklegra að þessir sjúkling-
ar deyi úr hjarta- og æðasjúkdómum en að þeir fái
lokastigsnýrnabilun (28) og fjölmargar rannsóknir
benda til að bæði próteinmiga og skert nýrnastarf-
semi séu sjálfstæðir áhættuþættir fyrir hjarta- og
æðasjúkdóma (29-32). Enn fremur eru sjúklingar
með lokastigsnýrnabilun í margfalt meiri hættu á
að deyja úr hjarta- og æðasjúkdómum en jafnaldr-
ar þeirra (mynd 2) (33). Því er afar þýðingarmikið
að greina og meðhöndla langvinnan nýrna-
sjúkdóm snemma. Telja margir að með tímanlegri
greiningu og meðferð megi stórlega minnka tíðni
lokastigsnýrnabilunar og þannig draga úr sívax-
andi útgjöldum vegna meðferðar hennar.
Greining langvinns nýrnasjúkdóms
Reiknaður GSH hefur verið að ryðja sér til rúms
í klínísku starfi lækna austan hafs sem vestan og
víða eru rannsóknarstofur farnar að gefa hann upp
samhliða kreatíníngildum fyrir einstaklinga eldri
en 18 ára. Það er fjögurra breytu MDRD-jafnan
sem mestrar hylli nýtur því auk þess að vera eina
jafnan sem hefur verið uppfærð fyrir staðlaðar
kreatínfnmælingar, eru upplýsingar um aldur og
kyn sjúklings undartekningarlítið aðgengilegar
fyrir rannsóknastofurnar. Fastanum 1,21 fyrir
svartan kynþátt verður hins vegar læknir sjúklings
að bæta við þegar við á. Reiknaður GSH er gef-
inn upp sem ml/mín./l,73 m2 líkamsyfirborðs.
Utreikningur GSH er reyndar nokkuð ónákvæmur
þegar GSH er hærri en 60 ml/mín./l,73 m2. Ástæða
þess er meðal annars sú að stöðlunarskekkja við
mælingu kreatíníns er hlutfallslega mest við efri
viðmiðunarmörk þess (34). Auk þess var MDRD-
jafnan upprunalega þróuð meðal einstaklinga með
langvinnan nýrnasjúkdóm og því ef til vill ekki
hægt að yfirfæra hana á heilbrigða einstaklinga
(35). Þess vegna er ráðlegt að gefa eingöngu upp
að GSH sé hærri en 60 ml/mín./l,73 m2 ef hann
reiknast yfir þessum mörkum.
Fyrri hluta þessa árs mun rannsóknastofa í klín-
ískri lífefnafræði á Landspítala fá vottun þess að
aðferðin sem þar er notuð til mælinga á kreatíníni
í sermi sé stöðluð samkvæmt nýjum alþjóðlegum
leiðbeiningum. Samtímis því mun rannsóknastof-
an byrja að gefa upp reiknaðan GSH (samkvæmt
MDRD-jöfnu) fyrir alla einstaklinga sem eru yfir
18 ára aldri, til viðbótar við kreatíníngildið. Vonast
er til að þessi nýbreytni muni auðvelda starf lækna
og gera greiningu og meðferð langvinns nýrna-
sjúkdóms markvissari. Reyndar finnst víða hug-
búnaður til að nota við að reikna GSH og er auð-
velt að nálgast forrit fyrir lófatölvur eða hægt er
að finna slíka reiknivél á internetinu www.kidney.
org/professionals/tools/ Þegar búið er að greina
langvinnan nýrnasjúkdóm þarf að huga að orsök,
öðrum mikilvægum sjúkdómum og áhættuþáttum,
og stigi nýrnasjúkdómsins.
Mynd 2. Dánartíðni af
völdum hjarta- og æða-
sjúkdóma í almennu þýði
(lokuð tákn) og meðal
skilunarsjúklinga (opin
tákn).
Dánartíðni ersettfram
á lógaritmakvarða. Eins
og sjá má eru skilunar-
sjúklingar 10-1000 sinnum
líklegri til að deyja árlega
úr hjarta- og œðasjúkdóm-
um en jafnaldrar þeirra.
Myndin erfrá Levey /15,
et al. Am J Kidney Dis
1998; 32:853 (33) oghefur
verið breytt lítillega. Hún
er birt með góðfúslegu
leyfi National Kidney
Foundation.
Ráðleggingar
Hin nýja skilgreining á langvinnum nýrnasjúkdómi
og notkun reiknaðs GSH er mikið framfaraskref
sem leiðir vonandi til þess að sjúkdómurinn grein-
ist fyrr og að viðeigandi meðferð verði beitt í ríkari
Læknablaðið 2007/93 205