Læknablaðið - 15.05.2008, Page 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Framfarir í MS
Haukur
Hjaltason
haukurhj@landspitali. is
Haukur Hjaltason er aðjúnkt við
læknadeild HÍ og taugalæknir við
taugalækningadeild Landspítala.
Advantages in Diagnostic
and Treatment of MS.
Haukur Hjaltason MD,
Neurologist and Dr. med.
Department of
Neurology,
Division of internal
medicine.Landspitali
University Hospital
Fossvogi 108 Reykjavik,
lceland.
Á undanfömum ámm hafa orðið miklar framfarir
í greiningu og meðferð MS sjúkdómsins. Fram til
ársins 2001 var MS-greining klínísk og við það
miðað að sjúklingur hefði fengið tvö köst ólík að
einkennum og aðskilin í tíma. Þetta breyttist árið
2001 með McDonalds-viðmiðum. í þeim er miðað
við að greiningu megi setja eftir eitt kast ef seinni
segulómunarskoðun sýnir fram á nýjar breytingar
(1). Viðmiðin voru endurskoðuð 2005 en gilda í
aðalatriðum áfram (2).
Einkenni og köst sjúklinga skipta áfram mestu
þegar sjúkdómsvirkni MS er metin en eins og
ofangreind viðmið bera með sér má einnig meta
hana með segulómskoðun heila og mænu; oftast
er stuðst við segulskærar breytingar á T2 myndum
en einnig skuggaefnisupphleðslu á T1 myndum.
Rannsóknir með segulómskoðun hafa sýnt að
vefjarýrnun í MS tekur ekki bara til hvíta efnisins
(eins og áður var talið) heldur einnig grás svæðis
og þar með heilabarkar (3).
Ásamt einkennum eru breytingar á segul-
ómskoðun notaðar til mats á árangri í lyfjarann-
sóknum á MS. Þær hafa leitt til fyrirbyggjandi
meðferðar við köstum og ágangi sjúkdómsins
með interferon beta lyfjum og glatiramer acetati.
Lyfin minnka kastatíðni um 30% og draga að
nokkru leyti úr þrórrn langvinnra einkenna og
fötlunar. Þessi lyf gagnast sjúklingum misjafnlega,
hjá sumum gengur vel en ljóst að þau bera ekki til-
ætlaðan árangur hjá allstórum hópi. Nýlega kom
á markað nýtt lyf sem dregur úr sjúkdómsvirkni
MS, natalizumab.
Verkunarmáti natalizumabs felst í því að það
binst 4 intergrin viðtaka á yfirborði virkjaðra
hvítra blóðkorna. Með þessu heftir það för þeirra
úr æðum í taugavef sem er undanfari þeirrar
bólgu og vefjaskemmda sem verða í MS. Árangur
natalizumabs við MS var staðfestur í AFFIRM
rannsókninni þar sem lyfið var borið saman við
lyfleysu. Natalizumab var gefið í innrennsli í æð
með fjögurra vikna millibili á tveggja ára tímabili.
I samanburði við lyfleysu fengu natalizumab-
sjúklingar 68% færri köst, voru með 83% færri
nýjar T2 breytingar og 92% færri nýjar skuggaefn-
ishlaðandi breytingar við segulómskoðun og 42%
minni líkur voru á vaxandi fötlun (4).
Bandaríska lyfjastofnunin leyfði notkun nata-
lizumabs í nóvember 2004. Skömmu síðar var
notkun þess stöðvuð vegna þriggja tilvika af PML
sýkingu (progressive multifocal leukoencephalo-
pathy) sem komið höfðu fram við notkun þess.
Tvö þeirra voru MS sjúklingar sem fengið höfðu
natalizumab samhliða notkun interferon beta la.
Eftir ítarlega rannsókn þar sem engin frekari PML
tilvik komu fram var notkun lyfsins aftur leyfð
með því skilyrði að um einlyfjameðferð væri að
ræða. í janúar 2008 hafði natalizumab-gjöf hafist
hjá rúmlega 30.000 sjúklingum án nokkurra nýrra
PML tilvika. Notkun natalizumabs hófst á íslandi
um miðjan janúar 2008 og nú um miðjan apríl
hefur 21 sjúklingur hafið meðferð.
Natalizumab er ætlað MS-sjúklingum með
virkan kastasjúkdóm. Ábendingunni er skipt í
tvennt: A: Sjúklingar með virkan sjiikdóm þrátt fyrir
aðra fyrirbyggjandi meðferð (hafi fengið að minnsta
kosti eitt MS-kast á síðustu 12 mánuðum) og B:
Sjúklingar sem ekki hafa reynt önnur fyrirbyggjandi
lyf, en eru með hratt vaxandi alvarlegan sjúkdóm sem
markast aftveimur eða fleiri fatlandi köstum á síðustu
12 mánuðum. Engin þekking er til varðandi hversu
lengi meðferð skuli haldið áfram. Að sinni er henni
haldið áfram sé talið að hún skili árangri.
Natalizumab á ekki að gefa sjúklingum með
veiklað ónæmiskerfi eða illkynja sjúkdóm. Hætta
á annarri fyrirbyggjandi MS meðferð áður en
natalizumab-meðferð hefst en sterameðferð við
köstum er talin í lagi. Vakni grunur um PML
sýkingu er mikilvægt að hætta eða fresta frekari
natalizumab-gjöf.
Greining MS og horfur eru betri en áður. Til
er fyrirbyggjandi meðferð sem skilar árangri.
Natalizumab er hér góð viðbót þótt enn sé óvíst
um langtímaárangur.
Heimildir
1. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended
Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines
from the International Panel on the Diagnosis of Multiple
Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50:121-7.
2. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic Criteria
for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the "McDonald
Criteria". Ann Neurol 2005; 58: 840-6.
3. Calabrese M, Atzori M, Bemardi V, et al. Cortical atrophy is
relevant in multiple sclerosis at clinical onset. J Neurol 2007;
254:1212-20.
4. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E, et al. A Randomized,
Placebo-Controlled Trial of Natalizumab for Relapsing
Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899-910.
LÆKNAblaðið 2008/94 359