Læknablaðið - 15.06.2012, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
Taf la VI. Æxlissvörun. Meinvörp frá krabbaliki.
Sjúklingur 1. inngrip 2. inngrip 3. inngrip Lifun* Álífi
10 SS - - 156 Já
11 EM1 VS1 EE 61 Já
12 SS’ EE' - 180 Nei
SS = stöðugur sjúkdómur, VS = versnun sjúkdóms, EM = ekki myndgreint milli inngripa
EE = engin eftirfylgni
'Mánuðir, 'Slagæðastíflun
slagæðastíflun. Þessi sjúklingur var með lokastigs hjartabilun og
dreifðan krabbalíkissjúkdóm. Samkvæmt sjúkraskrám var dán-
arorsök hjartabilun og ekki talin vera bein afleiðing inngripsins.
Þrátt fyrir það er þetta tilvik skilgreint sem meiriháttar fylgikvilli.
Umræða
Eldri rannsóknir hafa gefið til kynna að íslenskir áfengissjúkling-
ar og aðrir sjúklingar með lifrarsjúkdóma greinist á fyrri stigum
en þekkist hjá svipuðum hópum erlendis.14-15 Því er hugsanlegt
að hlutfallslega fleiri sjúklingar á Islandi hafi nógu góða lifrar-
starfsemi við greiningu til að gangast undir IKSS en sjúklingar
erlendis. Ekkert bendir til að verið sé að ofmeðhöndla þessa sjúk-
linga. Allir sjúklingarnir voru með nokkuð góða lifrarstarfsemi
(Child s-flokkur A eða B) og enginn var stigaður hærra en á 2. stigi
CLIP-stigunarkerfisins. Hjá tveimur sjúklingum var sjúkdómur-
inn langt genginn þegar þeir gengust undir inngripin. Annar var
kominn með meinvörp í eitla og íferð í æðar, hinn var með fleiri
en 10 æxlishnúta í lifur og samtals með 20 cm æxlisvef í þvermál
þegar hann gekkst undir slagæðastíflun. í þessum tilvikum virð-
ist óljóst hvort ávinningur sjúklinganna vegi þyngra en áhættan
sem felst í inngripunum. Hins vegar voru báðir sjúklingarnir með
viðunandi lifrarstarfsemi samkvæmt Child s- og MELD-skori og
inngripin því talin vera besti kostur sjúklinganna. Lifrarstarfsemi
hélst óbreytt í kjölfar inngripanna og ekkert bendir til þess að þeir
hafi orðið fyrir skaða sem rekja má til inngripanna. Ljóst er að
sjúklingur með útbreiddan sjúkdóm hefur minni ávinning af IKSS
en sjúklingur með staðbundnari sjúkdóm. Hins vegar er erfitt
að meta hvenær áhættan fer að vega meira en ávinningurinn. I
raun þarf að skoða hvert tilfelli fyrir sig og hafa sjúklinginn með
í ráðum.
Horfur sjúklinga með óskurðtæk lifrarfrumukrabbamein eru
um 8 mánuðir án meðferðar.16 í lok rannsóknartímabilsins var
meðallifun sjúklinganna 15,2 mánuðir, en þá voru tveir af 9 sjúk-
lingum látnir. Því er augljóst að meðallifun á eftir að batna með
tímanum. Meðaltími án versnunar sjúkdóms var 11,4 mánuðir og
af þeim 7 sjúklingum sem eru enn á lífi hafa 5 engin merki um
versnun sjúkdómsins. Þetta bendir til þess að inngripin séu að
bæta lifun þessara sjúklinga.
Einn sjúklingur með lifrarfrumukrabbamein var á lifrar-
ígræðslulistanum fyrir inngrip. Þá niðurstiguðust þrír af 8 sjúkl-
ingum sem ekki voru á lifrarígræðslulista fyrir inngrip (38%).
Mjög mismunandi er hversu hátt hlutfall sjúklinga tekst að niður-
stiga þegar rýnt er í erlendar niðurstöður og var tíðni niðurstig-
unar allt að 70,5%.17 En hafa ber í huga að sjúklingar voru sérvaldir
inn í þá rannsókn og því ólíku saman að jafna. Þó má segja að
árangurinn á íslandi sé góður, þar sem enginn sjúklinganna sem
niðurstiguðust hefðu verið valdir inn í þá rannsókn. Einn sjúk-
lingur sem hafði niðurstigast greindist með vaxandi sjúkdóm og
féll af listanum þar sem fjöldi æxla í lifrinni jókst. Alls hafa því
þrír sjúklingar með lifrarfrumukrabbamein farið í lifrarígræðslu
eftir að hafa gengist undir inngrip. Hjá einum þeirra greindist
endurkoma á æxli í lifrinni 19 mánuðum eftir lifrarígræðsluna.
Tíðni endurkomu lifrarfrumukrabbameins eftir lifrarígræðslu er
breytileg eftir rannsóknum en jafnvel þegar notast er við ströng-
ustu skilyrði í vali á sjúklingum í ígræðslu er tíðni endurkomu
10% eftir 5 ár!8
Alger svörun varð tvisvar og hlutasvörun fjórum sinnum í
kjölfar inngripanna hjá sjúklingum með lifrarfrumukrabbamein.
Sjúkdómurinn hélst stöðugur í 9 tilvikum en tvisvar versnaði
sjúkdómurinn eftir inngripin. Alger svörun eða hlutasvörun varð
því í 35% tilvika og er það í samræmi við árangur sem birst hefur
í erlendum rannsóknum!9
Lifrarstarfsemin hélst óbreytt í flestum tilvikum. í einu tilviki
versnaði lifrarstarfsemin þannig að sjúklingurinn fór úr Child s-
flokki A í flokk B í kjölfar IKSS og rafbrennslu. Sjúklingurinn var
kominn á lifrarígræðslulistann og þess vegna ákveðið að gera
meðferðina ágengari en ella svo að hann myndi ekki falla af listan-
um. Rúmum einum og hálfum mánuði eftir IKSS og rafbrennsluna
fór sjúklingurinn í lifrarígræðslu. í sumum tilvikum tekur meira
en fjórar vikur fyrir lifrina að jafna sig eftir inngrip og því óvíst
hvort um varanlega versnun á lifrarstarfsemi var að ræða. Ekki
er talið að sjúklingar sem gengist hafa undir inngripin hafi orðið
fyrir varanlegri skerðingu á lifrarstarfsemi eða farið í lifrarbilun
sem rekja má til inngripanna.
í flestum tilvikum dró úr krabbalíkisheilkennum hjá sjúkling-
um með meinvörp í lifur frá krabbalíki í kjölfar inngripanna. Hins
vegar er ekki vitað hversu mikið dró úr einkennunum eða hversu
lengi áhrif inngripanna vöruðu. I erlendum rannsóknum dregur
úr krabbalíkisheilkennum í allt að 60% til 95% tilvika í kjölfar IKSS
og slagæðastíflana. Þá sést bætt lifun hjá sjúklingum sem gangast
undir IKSS.20 Lifun sjúklinga með meinvörp frá krabbalíki var 61,
156 og 180 mánuðir frá greiningu. Krabbalíki vaxa mun hægar en
lifrarfrumukrabbamein og horfur sjúklingsins almennt mun betri.
Sjúklingarnir voru búnir að lifa með sjúkdóminn í nokkur ár áður
en þeir gengust undir inngripin og því óljóst hvaða áhrif inngripin
hafa átt í lifun þeirra.
Við 26 inngrip komu upp minniháttar fylgikvillar í 6 tilvikum
(27%). í einu tilviki var það vegna tímabundinnar versnunar á
krabbalíkisheilkenni en vegna æðastíflunarheilkennis í 5 tilvik-
um. Erfitt er að bera saman tíðni fylgikvilla á íslandi og erlendis
þar sem ekki eru til margar rannsóknir yfir tíðni fylgikvilla. í
ítalskri rannsókn var tíðni fylgikvilla 9,1%.21 í rannsókninni var
æðastíflunarheilkenni ekki skilgreint sem fylgikvilli en tekið fram
að 75% sjúklinga hefðu fengið æðastíflunarheilkenni eftir inngrip.
Skráning einkenna var oftast ekki nákvæm í sjúkraskrám Land-
spítala í kjölfar inngripanna. Æðastíflunarheilkenni gengur yfir-
leitt yfir á einum til tveim dögum. Af þessum sökum var ákveð-
ið að miða fylgikvilla við lengda innlögn og endurinnlögn og
ástæður í hverju tilfelli skoðaðar. Með þessari aðferð næst raunsæ
338 LÆKNAblaðiö 2012/98