Læknablaðið - 15.11.2013, Blaðsíða 18

RANNSÓKN
og þunglyndislyf) sé árangursríkari til skemmri tíma en gefi svip-
aðan langtímaárangur og HAM ein og sér við felmturs- og áfalla-
streituröskun.1618
Rauði þráðurinn í fyrri rannsóknum á meðferð kvíða virðist
vera að langtíma ávinningur af samþættri meðferð með HAM
og þunglyndislyfjum sé svipaður og af HAM einni, en skamm-
tímaáhrif samþættrar meðferðar reynist í sumum tilvikum meiri.
Óvissa er um hvort benzódíazepínlyf kunni að draga úr virkni
HAM-meðferðar. Þau virðast ýmist hafa haft engin eða neikvæð
áhrif á árangur HAM við meðferð kvíðaraskana.1112 Ahrif hinna
náskyldu z-svefnlyfja (til dæmis zopiclone og zolpidem) á árangur
HAM-meðferðar hafa nær ekkert verið rannsökuð, en þau verka á
GABA-viðtaka með mjög líkri verkun og benzódíazepínlyf.
Þótt HAM-hópmeðferð hafi verið talsvert rannsökuð og ýmis
afbrigði hennar litið dagsins ljós, er lítið um rannsóknir á því hver
séu áhrif mikið notaðra geðlyfja á árangur af HAM-hópmeðferð.191
nýlegri rannsókn var árangur af samþættri meðferð, phenelzín og
HAM-hópmeðferð, borin saman við einþátta meðferð við félags-
kvíða. Þar reyndist samþætta meðferðin árangursríkari en hvor
einþátta meðferðin fyrir sig.20
Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort notkun al-
gengra geðlyfja eins og SSRI/SNRI-þunglyndislyfja (SSRI= Selec-
tive Serotonin Reuptake Inhibitors; SNRI= Serotonin and Noradrenalin
Reuptake Inhibitors), og notkun benzólyfja og z-svefnlyfja hefði
truflandi áhrif á árangur ósértækrar HAM-meðferðar á nám-
skeiðsformi við meðferð þunglyndis og kvíða. Það er afar mikil-
vægt að fá svör við þeirri spurningu fyrir tilvísendur og þá sem
hyggjast nýta sér meðferðina, þar sem miklum fjölda einstaklinga
er vísað í sambærileg HAM-námskeið árlega á íslandi. Flestir
þeirra eru sjúklingar heilsugæslunnar, en margir sækja einnig
slík námskeið á göngudeild geðsviðs Landspítala. Um helmingur
þeirra sem vísað er í slíka meðferð í heilsugæslunni er að taka eitt
eða fleiri lyf úr ofangreindum lyfjaflokkum.
Efniviður og aðferðir
Sálfræðingar á geðsviði Landspítalans hafa á síðustu 9 árum þróað
notkun HAM á námskeiðsformi í meðferð kvíða og þunglyndis
fyrir 15-30 einstaklinga í senn. Námskeiðin hafa farið fram á
Landspítala og heilsugæslustöðvum. Gögnum sem rannsókn
þessi byggir á var safnað á HAM-námskeiðum á 7 mismunandi
heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu og tveimur stöðvum
á landsbyggðinni. Heimilislæknar og hjúkrunarfræðingar á þess-
um stöðvum gátu vísað sérhverjum einstaklingi 18 ára og eldri
með væg til miðlungsalvarleg kvíða- og/eða þunglyndiseinkenni
í meðferðina. í hverjum meðferðarhópi voru allt að 25 manns.
Þátttakendur gátu haldið áfram að sækja hefðbundna meðferð hjá
sínum heilsugæslulækni meðan á HAM-meðferð stóð. Slík með-
ferð fólst oftast í lyfjameðferð og/eða stuðningsviðtölum. Tveir
sálfræðingar sáu um HAM-meðferðina á hverri heilsugæslustöð.
Leitast var við að tryggja að annar meðferðaraðilinn hefði haldið
námskeiðið tvisvar eða oftar ef hinn var að halda það í fyrsta sinn.
Meðferðin var í formi námskeiðs í tvær klukkustundir í senn viku-
lega í 5 vikur. Þeir sem heimilislæknar vísuðu í meðferðina voru
boðaðir í greiningarviðtal fyrir meðferð þar sem lagt var fyrir
stutt staðlað greiningarviðtal, MINI-Interrtational Neuro- psychiat-
ric Interview (MINI).21-22 Beck's Depression Inventory-II (BDI-II)
þunglyndiskvarðinn23-24 og Beck's Anxiety Inventory (BAI) kvíða-
kvarðinn2526 voru einnig lagðir fyrir þátttakendur í greiningar-
viðtali. Rannsóknin hlaut leyfi Persónuverndar (S2602/2005) og
vísindasiðanefndar (VSNb20050900003/03-15).
Ferns konar frábendingar voru fyrir þátttöku í meðferðinni: 1)
geðrofseinkenni, 2) áfengis- eða vímuefnavandi, 3) heilabilun eða
önnur greindarskerðing sem truflað gæti þátttöku í HAM, 4) að
vera ekki orðinn 18 ára.
Við úrvinnslu rannsóknarinnar voru einungis notaðar niður-
stöður þeirra þátttakenda sem: a) reyndust hafa þunglyndis- og/
eða kvíðagreiningu samkvæmt MINI, eða skoruðu yfir viðmið-
unarmörkum á BDI-II (>13 stig) eða BAI (>9 stig) og b) mættu að
minnsta kosti í einn meðferðartíma, og svöruðu spurningalistum.
Á því þriggja ára tímabili, 2005-2007, sem gögnunum var safnað
uppfylltu 355 manns þessi skilyrði og voru niðurstöður þeirra
notaðar í úrvinnslunni. Meðalaldur þátttakenda var 38,6 ár (stað-
alfrávik 13,0 ár; spönn: 18-73 ára). Konur voru 303 (85%) en karlar
52 (15%).
Þátttakendur voru flokkaðir eftir því hvort þeir tóku geðlyf eða
ekki og þá hvaða geðlyf þeir notuðu. Af þeim 355 einstaklingum
sem notaðir voru í úrvinnslunni voru 108 á SSRI/SNRI þunglynd-
islyfi, 29 á benzódíazepínlyfi og/eða z-svefnlyfi, 42 einstaklingar
á SSRI/SNRI-þunglyndislyfi og einnig á benzódíazepínlyfi og/eða
z-lyfi, alls 179 manns. Nær jafnmargir, 176 einstaklingar, tóku ekki
lyf úr þessum algengu lyfjaflokkum.
Þeir sem tóku sértæka serótónín endurupptökuhamlara (SSRI)
eða serótónín og noradrenalín endurupptökuhamlara (SNRI) voru
flokkaðir saman í einn hóp, þar sem lyfin í þessum flokkum eru
mest notuðu þunglyndislyf á íslandi27 auk þess sem virkni þeirra
og virknisetur eru fremur svipuð í algengustu skammtastærðum.
Fjöldi einstaklinga á öðrum þunglyndislyfjum reyndist of lítill
til að hægt væri að meta sérstaklega hvort áhrif þeirra væru frá-
brugðin áhrifum SSRI/SNRI-lyfja.
í ljósi niðurstaðna fyrri rannsókna á áhrifum benzódíazepína
á einstaklings-HAM voru þeir sem voru á lyfjum úr flokki benzó-
díazepína og/eða benzódíazepín-skyldra svefnlyfja, z-lyfja, sem
tengjast sömu GABA-viðtökum og hafa lík lyfhrif flokkaðir saman
í einn hóp til að auka styrk (power) í samanburði einstakra undir-
hópa. Ekki var greint á milli tegunda lyfja innan flokkanna.
Ofangreindir lyfjaflokkar voru skoðaðir sérstaklega þar sem
í þeim er að finna þau lyf sem eru langmest notuð hér á landi í
lyfjameðferð við vægum til miðlungsalvarlegum þunglyndis- og
kvíðaröskunum og í meðferð svefnröskunar sem oft fylgir slíkum
veikindum.28
Árangur meðferðarinnar var mældur með Beck's þunglyndis-
(BDI-II) og kvíðakvörðum (BAI) en þessir listar voru lagðir fyrir
þátttakendur í greiningarviðtali, fyrsta, þriðja og fimmta með-
ferðartíma. Notast var við svokallaða 'Tast observation carried
forward"-aðferð (LOCF) þar sem fyrsta og síðasta mæling voru
bornar saman, óháð því hvenær síðasta mælingin var gerð. Leyft
var að ekki væri merkt við allt að 15% atriða í BDI-II og BAI. Ef
gildi vantaði var meðaltal annarra gilda reiknað og sett inn fyrir
það gildi sem vantaði. Breytingar á meðaltalsskori þeirra sem
voru á SSRI/SNRI-lyfjum og þeirra sem voru á benzódíazepínum
eða z-lyfjum voru borin saman við breytingar á skori þeirra sem
ekki voru á slíkum lyfjum. I 5 tilfellum slepptu þátttakendur að
svara fjórum eða fleiri atriðum á BAI-sjálfsmatskvarðanum. Vegna
506 LÆKNAblaðið 2013/99