Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 15.11.2013, Blaðsíða 14

Læknablaðið - 15.11.2013, Blaðsíða 14
RANNSÓKN Umræða Samkvæmt niðurstöðum þessarar rannsóknar fær umtalsverður fjöldi sjúklinga nýrnaskaða á Landspítala á ári hverju og um fimmtungur þeirra fær nýrnaskaða á alvarlegasta stiginu sam- kvæmt RIFLE-skilmerkjum. Ekki þurfa allir innlögn en horfur þeirra eru ekki góðar þar sem um helmingur sjúklinga deyr innan árs. Margvíslegir áhættu- og orsakaþættir liggja að baki alvar- legum nýrnaskaða en athygli vekur að lyf sem geta haft skaðleg áhrif á nýru koma við sögu hjá rúmlega 60% sjúklinga með alvar- legan bráðan nýrnaskaða. Tíðni bráðs nýrnaskaða í okkar rannsókn er talsvert lægri en fannst í nýlegri rannsókn frá sjúkrahúsum í Bandaríkjunum þar sem hún var 22,7% á einu ári.11 í þeirri rannsókn voru reyndar not- uð AKIN-skilmerkin og kreatínínhækkun um 26,5 mmól/L til skil- greiningar á lægsta stigi bráðs nýrnaskaða. Einnig útilokuðu þeir sjúklinga á geð- og fæðingardeildum, sem og sjúklinga sem voru í skammtímavistun af ýmsum toga. f rannsókn frá Kína sem ekki beitti slíkum útilokunarskilmerkjum var tíðni bráðs nýrnaskaða á sjúkrahúsum 3,2% á ári, sem er svipað og við fundum.12 Aðrar rannsóknir hafa aðallega skoðað tíðnina á gjörgæsludeildum þar sem hún er mun hærri, eða 20-70%.810Stærsti hluti hópsins í okkar rannsókn, eða rúmlega helmingur, fékk bráðan nýrnaskaða á stigi 1 sem er vægasti skaðinn. Þessi dreifing er ekki sú sama og sést hefur á gjörgæsludeildum þar sem hún virðist svipuð á milli hópa10 en álíka og Wang og félagar fundu í sinni rannsókn á sjúkrahús- innlögnum.11 Af þessu má ætla að þeir sem fá bráðan nýrnaskaða á vægari stigum leggist síður inn á gjörgæsludeild, okkar rannsókn bendir einnig til að þeir sem eru með bráðan nýrnaskaða á vægari stigum leggist síður inn á sjúkrahús en þeir sem fá alvarlegri sjúk- dóm. Sjúklingar sem fengu bráðan nýrnaskaða voru eldri en þeir sem ekki fengu bráðan nýrnaskaða, sem er í samræmi við fyrri rannsóknir.911 Fjölmargir áhættu- og orsakaþættir lágu að baki alvarlegum bráðum nýrnaskaða í þessari rannsókn. Stór hluti sjúklinga gekkst undir skurðaðgerð í legunni og þar voru inngripsmiklar aðgerðir algengar, sem er í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna.13 Tæpur fjórðungur sjúklinga hafði fengið lost, þar af stór hluti vegna sýklasóttar. Sýklasótt er ekki aðeins algengur áhættuþáttur heldur talin vera ein algengasta orsök bráðs nýrnaskaða.14 í okkar rannsókn var blóðþrýstingsfall tengt sjúkdómum í hjarta- og æða- kerfi algengasti áhættuþátturinn að lyfjum undanskildum, enda er það vel þekktur áhættuþáttur og algeng orsök fyrir bráðum nýrnaskaða.15-16 Stór hluti (61%) sjúklinganna var á lyfjum sem geta verið skað- leg fyrir nýrun. Af þeim voru bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) og lyf sem verka á renín-angíótensín-aldósterón öxulinn (ACEi/ARB) algengust. Fáar rannsóknir hafa kannað lyfjanotkun hjá sjúkling- um sem fá bráðan nýrnaskaða. Þó sást í rannsókn sem Lafrance og Miller gerðu í Bandaríkjunum árið 2010 að notkun lyfja sem verka á renín-angíótensín-aldósterón öxulinn var algeng (41%) meðal sjúklinga sem greindust með bráðan nýrnaskaða, sem og notkun bólgueyðandi gigtarlyfja (29%).17 Um þriðjungur sjúklinga með bráðan nýrnaskaða á stigi 3 lagð- ist inn á gjörgæsludeild sem undirstrikar hversu alvarlegt þetta ástand er. Af þeim 76 sjúklingum sem þurftu á skilunarmeðferð að halda í spítalalegunni voru þó aðeins fimm, eða 0,7%, sem þurftu meðferð lengur en 30 daga og voru því með tap-nýrnaskaða sam- kvæmt RIFLE-skilmerkjunum. Þetta er töluvert lægra en þau 2,4% sem Cartin-Ceba og félagar sýndu fram á í stórri rannsókn árið 2009.18 Þó fáir hafi endað í langvinnri skilunarmeðferð strax í framhaldi af bráðum nýrnaskaða voru fleiri sjúklingar sem þurftu að hefja skilunarmeðferð á eftirfylgnitímanum. Líkleg skýring á því er að þeir sjúklingar hafi verið með undirliggjandi langvinnan nýrnasjúkdóm og því með skerta nýrnastarfsemi fyrir. Horfur sjúklinga sem fá bráðan nýrnaskaða á stigi 3 eru ekki góðar þar sem tæplega helmingur þeirra er látinn innan árs. Dán- artíðni hefur þó verið nokkuð misjöfn samkvæmt niðurstöðum annarra rannsókna, sennilega vegna mismunandi skilmerkja fyrir bráðum nýrnaskaða og mismunandi úrtaki rannsókna.5 8'12 Líkleg- asta ástæðan fyrir svo hárri dánartíðni er að nýrnaskaðinn kemur oft í kjölfar annarra alvarlegra áfalla og ástand sjúklinga versnar mikið fyrir vikið. Helstu vankantar þessarar rannsóknar eru að aðeins rétt um fjórðungur þeirra sjúklinga sem áttu kreatínínmælingu á Land- spítala áttu mælt grunngildi á 6 mánuðum fyrir hæsta gildi, sem eykur líkur á því að missa af sjúklingum með bráðan nýrnaskaða. Þó er líklegt að þeir sjúklingar sem ekki áttu grunngildi séu al- mennt yngri og heilsuhraustari en þeir sem eiga grunngildi og í minni hættu á að fá bráðan nýrnaskaða. Möguleiki er líka að við höfum greint einstaklinga með bráðan nýrnaskaða sem voru með hæga versnun á langvinnum nýrnasjúkdómi, og er líklegt að þeim hefði fjölgað ef notast hefði verið við grunngildi sem mæld voru meira en 6 mánuðum fyrir hæsta gildi. Við teljum einnig að rannsóknin hafi náð yfir flest tilfelli bráðs nýrnaskaða á stigi 3 því þeir sjúklingar eru mun líklegri til að eiga kreatínínmælingu fyrir, eða feril kreatínínmælinga í þeirri legu sem um ræddi. Fyrri rannsóknir hafa sýnt fram á að meginhluti tilfella af bráðum nýrnaskaða greinist í legu á spítala en ekki við fyrstu komu.19-20 Líkleg skýring er sú að kreatínínhækkunin við bráðan nýrnaskaða verður ekki samtímis skaðanum heldur að 4-27 klukkustundum liðnum.21 Þeir sjúklingar sem ekki voru til gögn um á Landspítala voru með sambærilegt kynjahlutfall og þeir sem áttu gögn en voru hins vegar aðeins eldri. Ef til vill höfum við því misst af eldri sjúklingum sem meðhöndlaðir voru utan spítalans. Auk þess er mögulegt að það gildi sem tekið er sem grunngildi hafi ekki verið raunverulegt grunngildi heldur kreatínín í miðri hækkunarkúrfu og viðkomandi flokkist því ekki með eins alvarlegan bráðan nýr- naskaða og hann fékk í raun. Þetta endurspeglar þær takmarkanir sem fylgja mælingum á einum tímapunkti án samhengis. Hafa ber í huga við yfirfærslu þýðisins á landið allt að kreatín- ínmælingar sem gerðar voru utan Landspítala eru ekki innifaldar, og 76 sjúklingar áttu ekki sjúkragögn á Landspítala. Kostir rannsóknarinnar eru stærð sjúklingaúrtaksins. Rann- sóknin nær til sjúklinga innan sem utan gjörgæsludeilda og að auki til göngudeildarsjúklinga, ólíkt flestum öðrum rannsóknum á þessum sjúkdómi. Stuðst var við mælt grunngildi í stað áætlaðs, ólíkt því sem gert er í mörgum rannsóknum þar sem gengið er útfrá því að allir hafi eðlilegt kreatínín fyrir skaðann. Einnig var eftirfylgnin mjög góð, þar sem hægt var að kanna afdrif nær allra sjúklinga sem greindust með bráðan nýrnaskaða á stigi 3. Gagnagrunnur rannsóknarstofu Landspítala inniheldur mæli- gildi sem eiga uppruna utan spítalans og því nær rannsóknin yfir fleiri tilfelli bráðs nýrnaskaða en þau sem verða á Landspítala. Ekki eru allar kreatínínmælingar landsins í gagnagrunninum en þó er líklegt að flestir sjúklingar með bráðan nýrnaskaða á ís- j 502 LÆKNAblaðið 2013/99
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.