Læknablaðið - 15.11.2013, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
Umræða
Samkvæmt niðurstöðum þessarar rannsóknar fær umtalsverður
fjöldi sjúklinga nýrnaskaða á Landspítala á ári hverju og um
fimmtungur þeirra fær nýrnaskaða á alvarlegasta stiginu sam-
kvæmt RIFLE-skilmerkjum. Ekki þurfa allir innlögn en horfur
þeirra eru ekki góðar þar sem um helmingur sjúklinga deyr innan
árs. Margvíslegir áhættu- og orsakaþættir liggja að baki alvar-
legum nýrnaskaða en athygli vekur að lyf sem geta haft skaðleg
áhrif á nýru koma við sögu hjá rúmlega 60% sjúklinga með alvar-
legan bráðan nýrnaskaða.
Tíðni bráðs nýrnaskaða í okkar rannsókn er talsvert lægri en
fannst í nýlegri rannsókn frá sjúkrahúsum í Bandaríkjunum þar
sem hún var 22,7% á einu ári.11 í þeirri rannsókn voru reyndar not-
uð AKIN-skilmerkin og kreatínínhækkun um 26,5 mmól/L til skil-
greiningar á lægsta stigi bráðs nýrnaskaða. Einnig útilokuðu þeir
sjúklinga á geð- og fæðingardeildum, sem og sjúklinga sem voru
í skammtímavistun af ýmsum toga. f rannsókn frá Kína sem ekki
beitti slíkum útilokunarskilmerkjum var tíðni bráðs nýrnaskaða
á sjúkrahúsum 3,2% á ári, sem er svipað og við fundum.12 Aðrar
rannsóknir hafa aðallega skoðað tíðnina á gjörgæsludeildum þar
sem hún er mun hærri, eða 20-70%.810Stærsti hluti hópsins í okkar
rannsókn, eða rúmlega helmingur, fékk bráðan nýrnaskaða á stigi
1 sem er vægasti skaðinn. Þessi dreifing er ekki sú sama og sést
hefur á gjörgæsludeildum þar sem hún virðist svipuð á milli hópa10
en álíka og Wang og félagar fundu í sinni rannsókn á sjúkrahús-
innlögnum.11 Af þessu má ætla að þeir sem fá bráðan nýrnaskaða á
vægari stigum leggist síður inn á gjörgæsludeild, okkar rannsókn
bendir einnig til að þeir sem eru með bráðan nýrnaskaða á vægari
stigum leggist síður inn á sjúkrahús en þeir sem fá alvarlegri sjúk-
dóm. Sjúklingar sem fengu bráðan nýrnaskaða voru eldri en þeir
sem ekki fengu bráðan nýrnaskaða, sem er í samræmi við fyrri
rannsóknir.911
Fjölmargir áhættu- og orsakaþættir lágu að baki alvarlegum
bráðum nýrnaskaða í þessari rannsókn. Stór hluti sjúklinga gekkst
undir skurðaðgerð í legunni og þar voru inngripsmiklar aðgerðir
algengar, sem er í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna.13
Tæpur fjórðungur sjúklinga hafði fengið lost, þar af stór hluti
vegna sýklasóttar. Sýklasótt er ekki aðeins algengur áhættuþáttur
heldur talin vera ein algengasta orsök bráðs nýrnaskaða.14 í okkar
rannsókn var blóðþrýstingsfall tengt sjúkdómum í hjarta- og æða-
kerfi algengasti áhættuþátturinn að lyfjum undanskildum, enda
er það vel þekktur áhættuþáttur og algeng orsök fyrir bráðum
nýrnaskaða.15-16
Stór hluti (61%) sjúklinganna var á lyfjum sem geta verið skað-
leg fyrir nýrun. Af þeim voru bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) og
lyf sem verka á renín-angíótensín-aldósterón öxulinn (ACEi/ARB)
algengust. Fáar rannsóknir hafa kannað lyfjanotkun hjá sjúkling-
um sem fá bráðan nýrnaskaða. Þó sást í rannsókn sem Lafrance og
Miller gerðu í Bandaríkjunum árið 2010 að notkun lyfja sem verka
á renín-angíótensín-aldósterón öxulinn var algeng (41%) meðal
sjúklinga sem greindust með bráðan nýrnaskaða, sem og notkun
bólgueyðandi gigtarlyfja (29%).17
Um þriðjungur sjúklinga með bráðan nýrnaskaða á stigi 3 lagð-
ist inn á gjörgæsludeild sem undirstrikar hversu alvarlegt þetta
ástand er. Af þeim 76 sjúklingum sem þurftu á skilunarmeðferð að
halda í spítalalegunni voru þó aðeins fimm, eða 0,7%, sem þurftu
meðferð lengur en 30 daga og voru því með tap-nýrnaskaða sam-
kvæmt RIFLE-skilmerkjunum. Þetta er töluvert lægra en þau 2,4%
sem Cartin-Ceba og félagar sýndu fram á í stórri rannsókn árið
2009.18 Þó fáir hafi endað í langvinnri skilunarmeðferð strax í
framhaldi af bráðum nýrnaskaða voru fleiri sjúklingar sem þurftu
að hefja skilunarmeðferð á eftirfylgnitímanum. Líkleg skýring á
því er að þeir sjúklingar hafi verið með undirliggjandi langvinnan
nýrnasjúkdóm og því með skerta nýrnastarfsemi fyrir.
Horfur sjúklinga sem fá bráðan nýrnaskaða á stigi 3 eru ekki
góðar þar sem tæplega helmingur þeirra er látinn innan árs. Dán-
artíðni hefur þó verið nokkuð misjöfn samkvæmt niðurstöðum
annarra rannsókna, sennilega vegna mismunandi skilmerkja fyrir
bráðum nýrnaskaða og mismunandi úrtaki rannsókna.5 8'12 Líkleg-
asta ástæðan fyrir svo hárri dánartíðni er að nýrnaskaðinn kemur
oft í kjölfar annarra alvarlegra áfalla og ástand sjúklinga versnar
mikið fyrir vikið.
Helstu vankantar þessarar rannsóknar eru að aðeins rétt um
fjórðungur þeirra sjúklinga sem áttu kreatínínmælingu á Land-
spítala áttu mælt grunngildi á 6 mánuðum fyrir hæsta gildi, sem
eykur líkur á því að missa af sjúklingum með bráðan nýrnaskaða.
Þó er líklegt að þeir sjúklingar sem ekki áttu grunngildi séu al-
mennt yngri og heilsuhraustari en þeir sem eiga grunngildi og
í minni hættu á að fá bráðan nýrnaskaða. Möguleiki er líka að
við höfum greint einstaklinga með bráðan nýrnaskaða sem voru
með hæga versnun á langvinnum nýrnasjúkdómi, og er líklegt að
þeim hefði fjölgað ef notast hefði verið við grunngildi sem mæld
voru meira en 6 mánuðum fyrir hæsta gildi. Við teljum einnig að
rannsóknin hafi náð yfir flest tilfelli bráðs nýrnaskaða á stigi 3
því þeir sjúklingar eru mun líklegri til að eiga kreatínínmælingu
fyrir, eða feril kreatínínmælinga í þeirri legu sem um ræddi. Fyrri
rannsóknir hafa sýnt fram á að meginhluti tilfella af bráðum
nýrnaskaða greinist í legu á spítala en ekki við fyrstu komu.19-20
Líkleg skýring er sú að kreatínínhækkunin við bráðan nýrnaskaða
verður ekki samtímis skaðanum heldur að 4-27 klukkustundum
liðnum.21 Þeir sjúklingar sem ekki voru til gögn um á Landspítala
voru með sambærilegt kynjahlutfall og þeir sem áttu gögn en voru
hins vegar aðeins eldri. Ef til vill höfum við því misst af eldri
sjúklingum sem meðhöndlaðir voru utan spítalans. Auk þess er
mögulegt að það gildi sem tekið er sem grunngildi hafi ekki verið
raunverulegt grunngildi heldur kreatínín í miðri hækkunarkúrfu
og viðkomandi flokkist því ekki með eins alvarlegan bráðan nýr-
naskaða og hann fékk í raun. Þetta endurspeglar þær takmarkanir
sem fylgja mælingum á einum tímapunkti án samhengis.
Hafa ber í huga við yfirfærslu þýðisins á landið allt að kreatín-
ínmælingar sem gerðar voru utan Landspítala eru ekki innifaldar,
og 76 sjúklingar áttu ekki sjúkragögn á Landspítala.
Kostir rannsóknarinnar eru stærð sjúklingaúrtaksins. Rann-
sóknin nær til sjúklinga innan sem utan gjörgæsludeilda og að
auki til göngudeildarsjúklinga, ólíkt flestum öðrum rannsóknum
á þessum sjúkdómi. Stuðst var við mælt grunngildi í stað áætlaðs,
ólíkt því sem gert er í mörgum rannsóknum þar sem gengið er
útfrá því að allir hafi eðlilegt kreatínín fyrir skaðann. Einnig var
eftirfylgnin mjög góð, þar sem hægt var að kanna afdrif nær allra
sjúklinga sem greindust með bráðan nýrnaskaða á stigi 3.
Gagnagrunnur rannsóknarstofu Landspítala inniheldur mæli-
gildi sem eiga uppruna utan spítalans og því nær rannsóknin yfir
fleiri tilfelli bráðs nýrnaskaða en þau sem verða á Landspítala.
Ekki eru allar kreatínínmælingar landsins í gagnagrunninum
en þó er líklegt að flestir sjúklingar með bráðan nýrnaskaða á ís-
j
502 LÆKNAblaðið 2013/99