Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 13

LÆKNAblaðið 2014/100 77
hið minnsta.32,33 Í endaþarmskrabbameini má neðri jaðar vera
minni en 5 cm (sjá síðar).
Meðferð krabbameina í ristli eða endaþarmi fer fyrst og fremst
eftir stigi við greiningu (tafla I). Krabbamein á fyrsta og öðru
stigi er fjarlægt með skurðaðgerð eingöngu. Krabbamein á þriðja
stigi og einstaka mein á öðru stigi (mein sem talin eru hafa aukna
hættu á endurkomu) er meðhöndlað með skurðaðgerð auk lyfja-
og geislameðferðar fyrir eða eftir aðgerð. Eitlaíferð er einn mikil-
vægasti þátturinn í mati á horfum. Fullkominn árangur af aðgerð
(R0 resection) er ekki talinn hafa náðst ef æxlisvöxtur er skilinn
eftir, ef æxli er til staðar í skurðjaðri (hringlægum jaðri eða endum
skurðsýnis, radial eða proximal/distal margin) eða ef ekki er hægt að
meta stig sjúklings. T4-æxli verður að fjarlægja samlægt (en-bloc)
með aðliggjandi líffærum eða vefjum. Horfur eru klárlega bestar
eftir R0 aðgerð.34,35
Áður en meðferð er hafin verður að útiloka samtíma (sync-
hronous) æxli í ristli, en tíðni samtíma sepa er 28-38% og samtíma
ristilkrabbameina 5%.36 Tattúvering fyrir aðgerð auðveldar kennsl
á æxlinu. Flestir skurðlæknar í Bandaríkjunum hreinsa ristilinn
út fyrir aðgerð enda þótt sú hefð hafi í nýlegum rannsóknum ekki
sýnt marktækan ávinning hvað varðar leka. Víða annars staðar,
þar á meðal á Íslandi, eru skurðlæknar almennt hættir úthreinsun.
Góð úthreinsun getur auðveldað brottnám, sérstaklega við kviðar-
holsjáraðgerð. Sýklalyf eru gefin fyrir aðgerð.
Ristilbrottnám
Ristilbrottnám er oftast gert um miðlínuskurð eða kviðarholsjá
(laparoscopy). Fjórar stórar rannsóknir frá Bandaríkjunum, Kanada
og Evrópu hafa metið skammtíma- og langtímaárangur af holsjár-
aðgerð miðað við opna aðgerð við meðferð ristilkrabbameina.37-42
Holsjáraðgerð er jafngild opinni aðgerð hvað varðar tíðni endur-
komu krabbameins og langtímalifun. Líkur á ífarandi krabba-
meini í skurðsárum virðast heldur ekki meiri við holsjáraðgerð.38
Sjúklingar jafna sig hraðar eftir holsjáraðgerð, hafa minni verki
og þurfa síður verkjalyf. Þeir hafa aukin lífsgæði eftir tvær vikur,
eru útskrifaðir fyrr heim, hafa minni skurðsár og skemmri þarma-
lömun.43
Í upphafi aðgerðar eru kviðarhol, lifur, grindarhol og eggja-
stokkar metnir með meinvörp eða æxli í huga. Æxlið ætti að hand-
fjatla sem minnst (no-touch technique).44 Staðsetning æxlis stjórnar
því hvaða og hversu mikinn hluta ristils þarf að fjarlægja. Hluti
ristils sem er fjarlægður markast af næringaræð æxlis með til-
heyrandi sogæðum og eitlum. Enginn ávinningur er af víðtækara
brottnámi.45 Viðkomandi æð er tekin í sundur við upphaf hennar
að því gefnu að nægilegu blóðflæði sé viðhaldið frá nærliggjandi
æðum. Ef æxli er á mótum æða- eða sogæðasvæða verður að fjar-
lægja lengri ristil sem þeim svæðum nemur. Með þessu móti eru
líkur mestar á því að fullnægjandi fjöldi af fráveitandi eitlum
náist. Rannsóknir sýna betri lífshorfur ef teknir eru 12 eða fleiri
eitlar þar sem meiri líkur eru á réttri stigun.46 Undirstigun (under-
staging) getur leitt til ófullnægjandi viðbótarmeðferðar.31
Allan ristilinn ætti að fjarlægja í sumum tilvikum eins og í
langvarandi bólgusjúkdómi í ristli, ristilsepageri eða heilkenni
Lynch.
Samtíma æxli á mismunandi stöðum má fjarlægja með tveimur
ristilúrnámum og tveimur tengingum með sama árangri og ef ein
ristil- eða endaþarmskrabbamein, ættlæga kvilla sem auka líkur
á slíkum krabbameinum eða garnabólgusjúkdóma. Mælt er með
að ristilspeglun sé framkvæmd á 10 ára fresti. Ef leitað er að blóði
í hægðum skyldi gera það árlega og framkvæma ristilspeglun ef
blóð finnst eða ef grunsamleg einkenni eru til staðar. Ef um er
að ræða fyrstu gráðu ættingja (systkini, foreldri eða afkvæmi)
sem greinst hafa með krabbamein í ristli eða endaþarmi, ætti að
hefja skimun 10 árum fyrr en umræddur einstaklingur greindist.
Sem dæmi má segja: greinist einstaklingur við 55 ára aldur skyldi
hefja skimun afkvæma við 45 ára aldur. Sníða verður skimun
eftir áhættu og skima ætti einstaklinga með aukna áhættu fyrr
og oftar.30
Einkenni, greining og stigun
Einkenni krabbameina í ristli eða endaþarmi eru margvísleg og
geta verið bæði langvinn og væg. Nýleg íslensk samantekt á birt-
ingarmynd ristilkrabbameina hjá einstaklingum sem greindust
frá 1955-2004 sýndi að þriðjungur sjúklinga greindist fyrir til-
viljun og 5,8% sjúklinga voru yngri en 50 ára. Járnskortsblóðleysi
og almenn einkenni voru algengari ef æxli voru hægra megin í
ristli. Breytingar á hægðamynstri, stórsætt blóð í hægðum og
hægðaþörf (tenesmus) voru algengari ef æxli voru vinstra megin.
Sjúklingar með blóð í hægðum höfðu marktækt oftar lægra TNM-
stig við greiningu.11 Kviðverkir og garnastífla vegna æxlisvaxtar
geta einnig verið upphafseinkenni sjúklinga.
Greining er jafnan fengin með ristilspeglun en mikilvægt
er að stiga sjúkdóminn til fulls og útiloka fjarmeinvörp. Tölvu-
sneiðmynd af kviðarholi og brjóstholi þar sem skuggaefni er gefið
um munn og í æð er yfirleitt fullnægjandi. Hjá sjúklingum með
endaþarmskrabbamein skiptir höfuðmáli að meta staðbundna út-
breiðslu sjúkdómsins en það ræður hvort geislalyfjameðferð sé
beitt fyrir skurðaðgerð. Æxlisvísar, svo sem CEA (carcinoembryonic
antigen), geta spáð fyrir um endurkomu æxlisins og svörun við
meðferð (um 60% æxla mynda CEA). CEA hefur hins vegar litlu
hlutverki að gegna við greiningu vegna skorts á næmi og sértæki.
Rannsókn með jáeindaskanna samhliða tölvusneiðmynd (positron
emission tomography, PET / CT) er ekki ráðlögð í uppvinnslu en má
nota til að leita að frekari meinvörpum áður en lagt er í skurðað-
gerð til brottnáms einangraðra lifrarmeinvarpa.31 Jáeindaskann er
ekki áreiðanleg rannsókn fyrir æxli sem eru minni en 1 cm eða
hægt vaxandi æxli. Áður en meðferð hefst er æskilegt að ræða til-
felli sjúklinga með staðbundinn sjúkdóm á sameiginlegum með-
ferðarfundum mismunandi sérgreina. Þetta er sérlega mikilvægt
í endaþarmskrabbameinum þar sem náinnar samvinnu margra
sérgreina er þörf.
Skurðaðgerðir við frumæxli
Lækning ristil- og endaþarmskrabbameins er einungis möguleg
með fullkomnu brottnámi æxlisins og gegnir skurðaðgerð því
lykilhlutverki. Meirihluti sjúklinga með krabbamein í ristli og
endaþarmi gengst undir skurðaðgerð.32 Markmið skurðaðgerðar
er að nema brott allan æxlisvöxt með hreinum skurðbrúnum
(complete eða curative resection, R0 resection) með að minnsta kosti 5
cm jaðri til beggja enda, viðkomandi garnahengi, og 12-15 eitlum
Y F i R l i T S G R E i n