Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2014/100 87
sýklalyfjameðferð var hafin. Ljóst þótti að fjarlægja þyrfti lungna-
börk (decortication) og var ákveðið að flytja sjúklinginn til Íslands
til þeirrar aðgerðar en þá var sjúkrahúslega hans í Tælandi orðin
einn mánuður. Á Landspítala var lungnabörkur fjarlægður ásamt
sýktum lungnahluta. Um tíma var hann með fjóra kera í vinstra
brjóstholi. Hann var loks útskrifaður af spítalanum eftir mánaðar
legu, þá enn með einn kera. Bronchopleural-fistill myndaðist í
vinstra lunga og þurfti sjúklingurinn að fara í aðgerð til Svíþjóðar
vegna þessa 6 mánuðum eftir upphaf veikindanna.
Meinafræði
Talið er að B. pseudomallei berist í menn eftir tveimur meginleiðum,
um húðina eða með innöndun. Mun sjaldgæfara er að smit verði
um meltingarveg. Alvarlegum sýkingum eftir nær-drukknun
hefur verið lýst. Fjöldi tilfella á landlægum svæðum eykst á regn-
tímabilum og í kjölfar veðurhamfara.4 Árlegt nýgengi melioidosis
í Norður-Ástralíu er 16,5/100.000 íbúa en jókst í 41,7/100.000 íbúa
árið 1998 í kjölfar gríðarlegra rigninga og storma sem þar geisuðu.3
Nýgengi sýkingarinnar er mun hærra hjá bændum sem vinna á
hrísgrjónaekrum en í öðrum atvinnugreinum. Líklegt þykir að
bakterían komist inn um smásár á fótleggjum þeirra sem vinna
berfættir á ekrunum og fæst saga um slíkt í að minnsta kosti 25%
tilvika. Smit um lungu er hins vegar líklegra í kjölfar storma og
óveðurs en þá verður bakterían loftborin og tíðni lungnasýkinga
eykst, eins og gerist í kjölfar Tsunami-flóðbylgjunnar í Asíu árið
2004. Fjöldi bandarískra hermanna smitaðist af B. pseudomallei í
Víetnam-stríðinu og var það rakið til herþyrlna sem þyrluðu upp
jarðveginum.7
Bakterían er mjög harðger eins og aðrar jarðvegsbakteríur og
getur lifað í næringarsnauðu umhverfi í allt að 10 ár og við <10%
raka í allt að 70 daga. Hún myndar örveruhimnu (biofilm) sem gerir
henni kleift að mynda bakteríuþyrpingar í umhverfi sem ver hana
fyrir átfrumum og sýklalyfjum.3 Bakterían getur einnig lifað af
innan frumna eins og átfrumna. Þetta skýrir að hluta þá eigin-
leika bakteríunnar að geta legið lengi í dvala eftir að einstaklingur
smitast og virkjast síðar á ævi einstaklingsins og valdið sjúkdómi.2
Vegna þessa eiginleika hefur bakterían verið nefnd víetnamska
tímasprengjan (The Vietnamese time bomb).3 Lengsti staðfesti tími
frá útsetningu til endurvakningar hjá hermanni eru 62 ár. Sam-
kvæmt rannsókn í Norður-Ástralíu reynist endurvakning einung-
is skýra um 3% tilfella og er því mun sjaldgæfari en áður var talið.
Flestir veikjast innan þriggja vikna frá smiti.9
Einkenni
Klínísk einkenni melioidosis eru margvísleg og allt frá einkenna-
lausu smiti, vægum staðbundnum húðsýkingum yfir í bráða
sýklasótt með losti og hárri dánartíðni. Um 80% barna í Norð-
austur-Tælandi eru með mótefni fyrir B. pseudomallei þegar við
fjögurra ára aldur, og er því ljóst að sýking getur verið einkenna-
laus.4 Mótefni sem myndast eru ekki verndandi. Flestir sem veikj-
ast af melioidosis eru með undirliggjandi áhættuþætti og í öllum
rannsóknum eru helstu áhættuþættirnir sykursýki, nýrnabilun og
áfengismisnotkun. Vanstarfsemi kleyfkirndra hvítra blóðkorna er
talin vera líkleg skýring.10,11 Fullfrískir einstaklingar geta veikst ef
bakteríuskammturinn í smiti er hár. Enginn áhættuþáttur finnst í
20-36% tilfella. Smit berst ekki milli manna.10,11
Sýkingin einkennist af myndun graftarkýla sem geta fundist í
hvaða líffæri sem er, en þau eru algengust í lungum, lifur og milta.
Í öllum rannsóknum er lungnasýking algengasta birtingarmynd
melioidosis en um helmingur sjúklinga er með lungnabólgu
við greiningu. Lungnasýking verður annaðhvort í kjölfar blóð-
dreifingar frá inngangspunkti um húð eða við loftborið smit.
Melioidosis-lungnabólga getur verið mjög bráð með sýklasótt og
losti en slíkri birtingarmynd fylgir mjög há dánartíðni (84%).3 Á
hinn bóginn getur lungnasýkingin verið væg og einkenni staðið
í nokkrar vikur áður en sjúklingur leitar læknis. Allt að 12% hafa
haft einkenni í meira en tvo mánuði og geta veikindin þá líkst
berklum með íferðum í efri hluta lungna með holrýmismyndun.4
Mismunandi birtingarform eru ekki að fullu skýrð en talin vera
samofin ónæmisástandi sjúklinga, magni smitefnis, smitleið og
ef til vill eru til stofnar mismeinvirkir (virulence). Lungnabólga í
kjölfar innöndunarsmits er yfirleitt mun alvarlegri en þegar um
blóðborið smit til lungna er að ræða.9
Sýkingar í húð og mjúkvefjum eru algengar og geta verið afleið-
ing sýkingar á inngöngustað bakteríunnar og þá oft staðbundin
eða blóðborin eftir sýklasótt. Staðbundna sýkingu í húð er algeng-
ara að sjá meðal ungra hraustra einstaklinga, sem hafa færri undir-
liggjandi áhættuþætti og eru þeir líklegri til að hafa langvinnari
en vægari sýkingu með betri horfum.11
B. pseudomallei getur sýkt öll líffæri eða vefi, meðal annars lifur,
milta, bein, liði, görn, nýru, blöðruhálskirtil og jafnvel heilavef.
95% af öllum graftarkýlum í milta í Tælandi orsakast af B. pseudo-
mallei.2 Vegna tilhneigingar bakteríunnar til að mynda graftarkýli
í innri líffærum, sérstaklega í lifur og milta, er ráðlagt að fá sneið-
mynd af kvið í öllum tilfellum melioidosis.
Melioidosis hefur einnig ólíka birtingarmynd eftir landsvæð-
um. Þriðjungur barna með melioidosis í Tælandi er með vangakirt-
ilsbólgu (parotitis) með ígerð, en slíkt er mjög sjaldgæft meðal full-
orðinna eða barna í Norður-Ástralíu. Graftarkýli í blöðruhálskirtli
greinast hjá 18% ástralskra karlmanna en mjög sjaldan á öðrum
landsvæðum. Bólga í heilastofni (brain stem encephalitis) sem leiðir
til lömunar hefur greinst hjá 4% sjúklinga í Norður-Ástralíu og
Mynd 4. Grams-litun sem sýnir öryggisnælu-útlit B. pseudomallei. Myndina tók
Hörður Snævar Harðarson.
S J Ú k R a T i l F E l l i