Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 16

80 LÆKNAblaðið 2014/100
ævilengd og viðhalda lífsgæðum sjúklings. Ef lyfjameðferð er ekki
gefin er meðallifun um 7 mánuðir.85
Með tilkomu nýrra lyfja síðastliðin 10-15 ár hefur meðallifun
meðhöndlaðra sjúklinga aukist úr 10-12 mánuðum í 20-24 mánuði
og 5 ára lifun farið úr 1% upp í 10%.86 Yfirleitt er beitt fjöllyfja-
meðferð þar sem 5-FU/LV eða capecitebín eru gefin, annaðhvort
með oxaliplatíni (FOLFOX, CAPOX) eða írínótecani (FOLFIRI) og
eru þær jafnvirkar sem fyrsta meðferð (sjá mynd 2).87 Þegar æxli
hættir að svara annaðhvort FOLFOX eða FOLFIRI er skipt yfir í
hina meðferðina en slík nálgun getur bætt lifun umtalsvert.88 Í 50-
60% tilfella smækkar æxlið (objective response) við fyrstu meðferð. Í
um 20-30% stendur æxlisstærð í stað (stable disease) en í 20% tilfella
svarar æxlið ekki fyrstu lyfjameðferð (progressive disease). Svörun
endist að miðgildi í 10-14 mánuði á fyrstu meðferð (first line). Á
annarri meðferð (second line) má búast við smækkun á æxlum í
5-15% tilfella og svörun stendur að miðgildi í 2-6 mánuði.89 Flestir
álíta að best lifun náist með nær samfelldri krabbameinslyfjameð-
ferð uns ástand sjúklings leyfir ekki frekari meðferð, sjúklingur
ákveður að þiggja ekki frekari meðferð eða meðferðarúrræði eru
uppurin. Oft er beitt stífri upphafsmeðferð í 4-6 mánuði en síðar
skipt yfir í viðhaldsmeðferð með færri lyfjum sem alla jafna þolast
betur. Þegar æxlisvaxtar gætir á ný er meðferðin hert aftur og
öðrum lyfjum beitt.90,91 Meðferðarhlé skyldi forðast þar sem slík
hlé eru talin geta leitt til styttri lifunar.
Á síðari árum hefur nýjum lyfjum verið beitt sem vinna gegn
ákveðnum þáttum í vaxtarferli æxlanna (marksækin meðferð).
Stökkbreytingar í KRAS-geninu koma fyrir í 40% æxla og spá fyrir
um svörun við EGFR-hemla meðferð92,93 þar sem æxli með stökk-
breytingar eru ónæm gagnvart þessari meðferð. Stökkbreytingar
í BRAF-geninu koma fyrir í 5-10% æxla á stigi IV og spá fyrir um
verri horfur, en virðast ekki spá fyrir um svörun við EGFR- eða
VEGF-hemla meðferð.94
Lyf gegn epidermal growth factor-viðtækinu (EGFR), cetuximab
og panitumumab, hafa bætt lifun sjúklinga ef þeim er bætt við
hefðbundna krabbameinslyfjameðferð en hafa einnig virkni ein
og sér.93,95,96 Þessi lyf minnka æxli í 10-20% tilfella og lengja lif-
un um 6-8 vikur hjá sjúklingum sem hafa hætt að svara öðrum
meðferðum.96,97 Cetuximab virðist einnig geta endurvakið næmi
æxla fyrir írínótecani.98 Því er þessum EGFR-hömlum oft beitt
sem þriðju meðferð (mynd 3). Annar lyfjaflokkur sem hefur bætt
horfur lítillega eru lyf sem beinast að VEGF-viðtakanum (vascular
endothelial growth factor, VEGF). Tvö slík lyf eru á markaði, beva-
cizumab og aflibercept.99-101 Þó þessi umræddu nýju lyf séu hjálp-
leg verður að geta þess að viðbótarávinningur með lengri lifun
er minniháttar, yfirleitt 6-8 vikur, og þessi lyf eru mjög dýr og
óljóst hvort meðferðin svarar kostnaði.102 Nýjasta lyfið sem kom á
markað í Bandaríkjunum haustið 2012 heitir regorafenib og er tý-
rósínkínasahemill sem er gefið í töfluformi og virðist hafa nokkra
virkni í tilfellum þar sem öll fyrri meðferð hefur hætt að virka og
lengir lifun að jafnaði um 6 vikur umfram lyfleysu.103
Staðsetning meinvarpa getur spáð fyrir um lifun. Sjúklingar
með meinvörp í lífhimnu hafa styttri lifun miðað við sjúklinga
með meinvörp í lifur eða lungum.104 Þörf er á betri meðferðarúr-
ræðum fyrir lífhimnumeinvörp. Skurðaðgerðum þar sem allur
æxlisvöxtur er fjarlægður og hitaðri lausn krabbameinslyfja hellt
inn í kviðarhol (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)
hefur verið beitt ef æxlin eru bundin við lífhimnu. Þessa meðferð
má íhuga í völdum tilfellum, einkum ef um er að ræða hæggengari
æxli.105,106
Almennt ástand sjúklings, mælt með færnikvarða ECOG
(ECOG Performance status, tafla III), spáir þó best fyrir um lifun.
Meðallifun sjúklinga með PS 2 reyndist 8,5 mánuðir en 17,3 mán-
uðir hjá sjúklingum með PS 0-1 þegar þessum tveimur hópum var
gefin lyfjameðferð.107 Það ber að íhuga hvort gefa eigi sjúklingum
með PS 2 lyfjameðferð. Undantekning frá því væri ef lélegur PS er
tengdur krabbameininu en þá getur meðhöndlun krabbameinsins
bætt PS og horfur.107
Meðferð meinvarpa sem bundin eru við lifur
Þriðjungur sjúklinga sem greinist með sjúkdóm á stigi IV hefur
eingöngu meinvörp í lifur. Eins geta lifrarmeinvörp greinst við
endurkomu sjúkdóms. Ef hægt er að fjarlægja meinvörp með
aðgerð er 5 ára lifun allt að 45%. Þetta er betri árangur en af
Tafla III. ECOG-færnikvarðinn til mats á getu sjúklinga.
0 Engar hömlur á færni
1 Fær um létta vinnu, hömlur á erfiðisvinnu
2 Sjálfbjarga en ófær um að vinna. Á fótum meira en 50% af vökutíma
3 Þarfnast hjálpar við athafnir daglegs lífs. Bundinn við rúm eða stól
meira en 50% af vökutíma
4 Algerlega ósjálfbjarga, rúmfastur
5 Látinn
ECoG: Eastern Co-operative oncology Group
Skammstafanir: BSM = besta stuðningsmeðferð;
*5-Fu eða forlyfið capecitabine;
**Hugleiða má viðhaldsmeðferð með 5-Fu með marksækinni meðferð ef sjúkdómsbyrði er lítil og ef æxli hafa
svarað (minnkað eða haldist stöðug) eftir 4-6 mánuði á meðferð;
***Einungis ef æxli er án stökkbreytingar í KRAS.
Mynd 2. Meðhöndlun sjúklinga með útbreitt ristil- eða endaþarmskrabbamein.
Mynd 3. Tölvusneiðmynd af kvið sem sýnir lifrarmeinvörp fyrir og eftir tveggja
mánaða meðferð með írínótecan og panitumumab, gefið sem þriðja (third line) meðferð í
sjúklingi með æxli án stökkbreytingar í KRAS.
Y F i R l i T S G R E i n