Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 14

78 LÆKNAblaðið 2014/100
tenging væri gerð,47 eða með brottnámi á nær öllum ristlinum
(subtotal colectomy).
Markmið aðgerðar er að ná hreinum skurðbrúnum og við-
komandi garnahengi með eitlum og að framkvæma örugga og vel
blóðvædda garnatengingu án togs (tension-free).
Lyfjameðferð að lokinni skurðaðgerð (adjuvant meðferð)
Stig krabbameins í ristli eða endaþarmi spáir best fyrir um hættu
á endurkomu. Ef sjúkdómurinn er á stigi I má gera ráð fyrir að 90-
95% sjúklinga læknist með skurðaðgerð og að frekari meðferðar
sé ekki þörf. Um 80% sjúklinga á stigi II eru taldir læknaðir með
skurðaðgerð en lyfjameðferð eftir skurðaðgerð hefur ekki bætt
lifun umtalsvert. Hins vegar getur lyfjameðferð dregið úr endur-
komu meins af stigi II ef áhættuþættir eru til staðar, svo sem T4
æxli, há æxlisgráða, garnastífla eða garnarof vegna æxlis, ífarandi
vöxtur með æðum og taugum eða þegar færri en 12 eitlar eru fjar-
lægðir.48-50 Því þarf að ræða ávinning og áhættu lyfjameðferðar við
sjúklinga og ættu sjúklingar að taka virkan þátt í ákvarðanatök-
unni. Gera má ráð fyrir að um 50-60% sjúklinga með krabbamein
í ristli eða endaþarmi á stigi III séu læknaðir með skurðaðgerð en
lyfjameðferð eftir aðgerð getur lækkað dánartíðni um 10-20%. Það
ber að ræða gagnsemi slíkrar meðferðar hjá öllum sjúklingum á
stigi III (sjá mynd 1).50,51 Umtalsverður munur er á líkum á endur-
komu innan stigs III (A-C) en þættir eins og fjöldi jákvæðra eitla,
æxlisgráða og æxlisíferð í taugar og æðar hafa áhrif á endurkomu-
tíðni. Til eru reiknilíkön sem hjálpa verulega til við mat á endur-
komuhættu og er eitt slíkt líkan, Adjuvant! Online, aðgengilegt á
slóðinni adjuvantonline.com.52 Í líkaninu er metinn ávinningur af
meðferð á auðskiljanlegan hátt og gagnast það sjúklingum og að-
standendum við ákvarðanatökuna.
Veruleg þróun hefur orðið í lyfjameðferð þessara krabbameina
á síðustu áratugum. Valið stendur milli tveggja til þriggja með-
ferða að lokinni aðgerð. Lyfjameðferð skal hefja innan 4-8 vikna
frá skurðaðgerð ef hægt er en töf umfram þann tíma dregur úr
árangri meðferðar.53 Oftast er mælt með 6 mánaða meðferð með
5-flúoroúracíl (5-FU), leucovorin (LV) og oxaliplatíni (FOLFOX).54
Nota má capecítabín í stað 5-FU en það er forlyf 5-FU í töflu-
formi.55 Oxaliplatín hefur ekki reynst draga marktækt úr endur-
komu æxlis hjá sjúklingum eldri en 70 ára og skyldi því hugleiða
að beita eingöngu 5-FU/LV eða capecítabíni í 6 mánuði hjá þeim
hópi.56,57 Oxaliplatín getur orsakað talsverðan úttaugaskaða sem
getur verulega dregið úr lífsgæðum, jafnvel í mörg ár. Marksækin
(targeted) meðferð með VEGF-hemli (bevacizumab)58 eða EGFR-
hemli (cetuximab)59 hefur ekki reynst gagnleg í staðbundnum
sjúkdómi að aðgerð lokinni. Þrjár stórar rannsóknir eru nú í gangi
erlendis þar sem stytt þriggja mánaða meðferð er borin saman við
hefðbundna 6 mánaða meðferð. Ef styttri meðferðin reynist jafn-
virk og hin má gera ráð fyrir að þar sparist umtalsvert fé og minni
taugaskaði hljótist og meiri lífsgæði ávinnist.
Eftirlit
Um 80% af endurkomum verða á fyrstu þremur árunum eftir
greiningu en einungis 1% eftir 5 ár.60 Lítið er um góðar fram-
skyggnar rannsóknir á gagnsemi eftirfylgdar en neðangreindar
ráðleggingar styðjast við útgefnar erlendar leiðbeiningar. Óljóst er
hvort ávinningur sé af myndgreiningarrannsóknum við eftirfylgd
sjúklinga með krabbamein á stigi I. Sama gildir um aldraða og
langveika sjúklinga sem myndu ekki þola aðra skurðaðgerð eða
lyfjameðferð við endurkomu æxlisins.
Eftirlit sem felur í sér reglubundnar læknisheimsóknir, CEA-
mælingu, tölvusneiðmynd af brjóst- og kviðarholi og ristilspeglun
getur bætt lífshorfur samanborið við minna eftirlit61,62 og er því
beitt á fyrstu 3-5 árum eftir greiningu sjúkdóms á stigi II eða III.
Klínískar leiðbeiningar í Bandaríkjunum (NCCN) og Evrópu eru
eilítið frábrugðnar en mæla með reglulegu eftirliti fyrstu 5 árin.31,50
Eins ættu allir sjúklingar að fara í fulla ristilspeglun við greiningu
til að útiloka önnur æxli. Ristilspeglun er endurtekin einu ári eftir
greiningu, eftir þrjú ár ef skoðun er eðlileg og svo á 5 ára fresti
svo framarlega sem skoðun er eðlileg.50 Óljóst er hvort það þarf
að framkvæma ristilspeglun fyrr en 5 árum eftir skurðaðgerð ef
um var að ræða góða speglun við greiningu en útgefnum leið-
beiningum ber ekki saman um hversu oft ætti framkvæma ristil-
speglun.30 Ef nýir separ finnast við speglun er ráðlagt að fjarlægja
þá og endurtaka rannsóknina að ári liðnu.
Endaþarmskrabbamein
Endaþarmskrabbamein er skilgreint sem krabbamein með neðri
mörk innan við 15 cm frá endaþarmsopi (anal verge). Þótt enda-
þarmskrabbamein og ristilkrabbamein hafi að miklu leyti sömu
meingerð, áhættuþætti, eftirlit og meðferð útbreidds sjúkdóms er
meðferð staðbundins sjúkdóms í ristli eða endaþarmi talsvert ólík.
Staðbundin endurkoma er algengari í endaþarmskrabbameinum
en ristilkrabbameinum, sérstaklega ef æxlið er innan við 12 cm
frá endaþarmsopi.63 Með geislameðferð má draga verulega úr
staðbundinni endurkomu endaþarmskrabbameins eftir brottnám
æxlisins.64
Ef 5-FU eða capecítabín-lyfjameðferð er gefin samtímis geisla-
meðferð (concurrent chemoradiation therapy, geisla-lyfjameðferð) má
draga enn frekar úr staðbundinni endurkomu. Árangur er bestur
og aukaverkanir minni ef geislameðferð er beitt fyrir aðgerð miðað
við geislameðferð að aðgerð lokinni.65 Á Norðurlöndunum er al-
gengt að beita svokallaðri styttri geislameðferð þar sem gefnir eru
háir geislaskammtar í 5 daga (5 Gy x 5).66 Aðgerð er svo oftast gerð
tveimur til þremur dögum eftir geislameðferð. Í sumum tilvikum
vex æxlið utan þeirra marka sem talin eru gefa möguleika á full-
komnu brottnámi æxlis (R0) og er þá gjarnan beitt lengri geisla-
meðferð (1,8 Gy x 28) með krabbameinslyfjum. Slík geislameðferð
Mynd 1. Áhrif lyfjameðferðar á endurkomu krabbameins á stigi III.
Y F i R l i T S G R E i n