Læknablaðið - 01.01.2016, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2016/102 9

Ein tafla á dag
Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín
Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en
marktækt færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga
Að taka lyf einu sinni á dag við hjarta- og æðasjúkdómum
eykur líkur á því að lyfið sé leyst út af sjúklingi
eykur líkur á því að sjúklingur taki lyfið
eykur líkur á því að lyfið sé tekið á réttum tíma
samanborið við lyf sem taka þarf oftar
♦♦
♦♦
♦♦
Heimildir: 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
3. Bae JP et al. Am J Manag Care 2012; 18:139-146. 4. Coleman CI et al. Curr Med Res Opin 2012; 28:669-680.
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku
3
2
2
*1
4
4
L.IS.11.2014.0086
Öryggisupplýsingar: Eins og almennt gildir um segavarnarlyf og blóðflöguhemla
verður að nota rivaroxaban með varúð hjá sjúklingum með aukna blæðingarhættu.1
Algengar aukaverkanir ( ≥1/100 til <1/10): Blæðingar: Í tannholdi, margúll, flekkblæðing,
blóðnasir, blóðhósti, blæðing í auga, blæðingar í húð og undirhúð, blæðing eftir aðgerðir, blæðing í meltingarvegi,
blæðing í þvag- og kynfærum. Aðrar: Blóðleysi, verkir í meltingarfærum og kvið, meltingartruflanir, ógleði, harðlífi,
niðurgangur, uppköst, lágur blóðþrýstingur, kláði, útbrot, verkir í útlim, sundl, höfuðverkur, skert nýrnastarfsemi,
hækkun á transamínasa, sótthiti, bjúgur í útlimum, skertur almennur styrkur og orka, marmyndun, rennsli úr sárum.1
Ekki er mælt með notkun Xarelto hjá sjúklingum með gervihjartalokur.1
*sem fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki hjá
fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða
fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára,
sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast1
R I T S T J Ó R N A R G R E I Nhttp://dx.doi.org/10.17992/lbl.2016.01.58
Lög um heilsugæsluna voru sett árið 1973
og fljótlega var farið af stað með bygg-
ingu heilsugæslustöðva á landsbyggðinni.
Rekstur heilsugæslunnar á landsbyggðinni
gekk vel framan af og íslenskir læknar
lögðu stund á þessa nýju sérgrein og komu
heim fullir af metnaði og þrótti. Hvað
höfuðborgarsvæðið varðar varð minna úr
efndum. Fyrsta heilsugæslustöðin opnaði
í Árbæ árið 1977, en það var ekki fyrr en
árið 2006 að síðustu hverfin á höfuðborg-
arsvæðinu fengu sína heilsugæslustöð,
Voga- og Heimahverfi. Það var lengi óljóst
hvernig ætti að standa að uppbyggingu
heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu og
margir höfuðborgarbúar eru enn ekki með
heimilislækni.
Nýliðun í stétt heimilislækna var sára-
lítil á löngu tímabili í lok síðustu aldar og
upphafi þessarar, hvort sem það var vegna
áhugaleysis stjórnvalda og borgaryfirvalda
á heilsugæslunni eða aukinnar áherslu
og áhuga lækna á hátæknilæknisfræði.
Þetta hefur orðið til þess að mönnun hefur
gengið illa síðustu ár, bæði í dreifbýli og
þéttbýli. Sem betur fer hefur áhugi yngri
lækna á heilsugæslunni glæðst á ný en
samt er nýliðun heimilislækna innan við
helmingur þess sem þyrfti, ef halda ætti í
horfinu næstu ár.
Skortur á metnaði til að byggja heilsu-
gæsluna á höfuðborgarsvæðinu almenni-
lega upp hefur leitt til kulnunar í stétt
heimilislækna og hafa margir horfið í
önnur störf eða farið til útlanda á ný. Um
16% lækna á Íslandi eru starfandi í heilsu-
gæslunni. Í OECD-löndunum er meðaltalið
tæplega 30%. Kanada er dæmi um land
þar sem áhersla er lögð á heilsugæsluna og
þar eru um 47% lækna starfandi í heilsu-
gæslunni. Meðan hlutfall heimilislækna á
Íslandi er þetta lágt er borin von að heilsu-
gæslan geti sinnt hlutverki sínu. Heimilis-
læknar upplifa það að geta engan veginn
mætt þörfum og væntingum skjólstæðinga
sinna. Læknar hafa talað fyrir daufum
eyrum stjórnvalda um mikilvægi þess að
efla heimilislækningar og tryggja að allir
landsmenn hafi ákveðinn heimilislækni
og geti náð í hann þegar þörf krefur. Árið
2007 var sett reglugerð 787/2007 sem gerði
það að verkum að hægt var að skrá sig á
heilsugæslustöðvar án þess að velja ákveð-
inn lækni. Þetta byggði upp væntingar
fólks um að hægt yrði að fá fullnægjandi
þjónustu heimilislækna en fyrir því reynd-
ist engin innistæða vegna skorts á læknum.
Heimilislækningum, sem byggja á lang-
tímasambandi læknis og sjúklings, var
þannig gert mun erfiðara fyrir. Læknar sjá
sífellt nýja sjúklinga sem þeir þekkja ekki.
Starfsemi heilsugæslustöðva hefur færst
nær því sem er á bráðamóttökum þar sem
leystur er aðkallandi bráður vandi en ekki
boðið upp á samfellu og eftirfylgd fyrir
fólk með langvinna sjúkdóma. Þetta hefur
aukið á kulnun í starfi hjá heimilislæknum
og dregið úr þeim möguleikum sem eru
til forvarna í heilsugæslunni. Skilningur
stjórnvalda á mikilvægi listunar sjúklinga
hefur verið lítill og ekki hefur verið hægt
að fá miðlæga skráningu fólks á heimilis-
lækna þó nú hilli undir breytingar í þá átt
í tengslum við nýtt fjármögnunarlíkan
heilsugæslunnar.
Ungbarnavernd og mæðravernd eru
dæmi um starfsemi sem er almennt í
góðu horfi innan heilsugæslunnar og er
rekin í teymisvinnu. Í dag er lögð áhersla
á aukna teymisvinnu og aðkomu fleiri
starfsstétta að heilsugæslunni. Ráðist
hefur verið í skipulagsbreytingar á þremur
heilsugæslustöðvum í Reykjavík til að
auðvelda stjórnun á slíkri vinnu. Aukin
teymisvinna mun hins vegar ekki leysa
þann skort sem er á heimilislæknum eða
draga úr mikilvægi þess að allir séu með
skráðan ákveðinn heimilislækni. Margir
heimilislæknar hafa hrökklast úr starfi og
geta ekki hugsað sér að starfa á ný innan
heilsugæslunnar nema með meiri áhrifum
á starfsumhverfi sitt. Krafa um fjölbreyttari
rekstrarform og aukinn sjálfstæðan rekstur
lækna hefur af þeim sökum verið sett fram
af vaxandi þunga síðustu ár. Fordæmi eru
fyrir sjálfstæðum rekstri lækna í heilsu-
gæslunni. Þannig eru tvær heilsugæslu-
stöðvar reknar af læknum, Lágmúli og
Salastöð, og 12 heimilislæknar starfa utan
heilsugæslustöðva. Einnig hafa heimilis-
læknar skipulagt og séð um vaktþjónustu
á höfuðborgarsvæðinu í gegnum Lækna-
vaktina Smáratorgi í áratugi. Mörg lönd
sem við viljum gjarnan bera okkur saman
við í heilbrigðismálum hafa séð kosti þess
að heimilislækningar séu í formi sjálf-
stæðs reksturs læknanna. Þannig er það
til dæmis í Noregi og Danmörku. Aukinn
sjálfstæður rekstur lækna mun hins vegar
ekki leysa allan vanda heimilislækninga á
Íslandi. Til þess þarf aukið fjármagn inn í
heilsugæsluna og að laða lækna markvisst
að henni. Sérhver Íslendingur þarf einnig
að hafa sinn eigin heimilislækni. Þá fyrst
mun heilsugæslan geta gegnt hlutverki
sínu sem fyrsti viðkomustaðurinn þegar
leita þarf til heilbrigðiskerfisins.
Icelandic primary health care in crisis
Gunnlaugur Sigurjónsson
General Practioner
Chairman of the Board of Læknavaktin
gunnlaugur.sigurjonsson@heilsugaeslan.is
Heilsugæsla í vanda
Gunnlaugur
Sigurjónsson
heimilislæknir,
Heilsugæslunni Árbæ
stjórnarformaður
Læknavaktarinnar