Læknablaðið - 01.01.2016, Blaðsíða 14

14 LÆKNAblaðið 2016/102
Af þeim sjúklingum sem fengu segaleysandi meðferð voru 13
sjúklingar (40%) með viðvarandi ST-hækkanir við komu á Hring-
braut og undirgengust því björgunarvíkkun, að miðgildi einum
klukkutíma og 19 mínútum eftir komu á Hringbraut. Fimmtán
(46,9%) sjúklingar fóru í seinkaða kransæðaþræðingu að miðgildi
6 klukkustundum og 48 mínútum eftir komu á Hringbraut.
Afdrif
Af 112 sjúklingum létust 8 (7,1%) sjúklingar innan 30 daga, 6 (5,4%)
voru endurlífgaðir í legu og 16 (14,2%) voru lagðir inn á gjörgæslu-
deild. Fimm (4,5%) sjúklingar fóru í kransæðahjáveituaðgerð inn-
an 30 daga og einn (0,9%) fór í ósæðarlokuskipti. Meðallegutími
á Landspítala var 6 dagar, sjá töflu IV. Enginn marktækur munur
var á afdrifum milli norður- og suðursvæðis.
Umræður
Samantekt
Meginviðfangsefni þessarar rannsóknar var að kanna hvort með-
ferð sjúklinga með brátt hjartadrep með ST-hækkunum utan
höfuðborgarsvæðisins samræmdist klínískum leiðbeiningum
með tilliti til flutningstíma og hvort meðferð á norðursvæði hafi
breyst tveimur árum eftir að niðurstöður gæðarannsóknar voru
kynntar.2,4
Flutningstími á suðursvæði var marktækt styttri en á norður-
svæði en engu að síður komust einungis 9 sjúklingar (21%)
af svæðinu í kransæðavíkkun innan 120 mínútna, flestir úr
byggðakjörnum næst Reykjavík. Þrátt fyrir það fékk enginn
sjúklingur segaleysandi lyf og meðferð með blóðflöguhemjandi
og blóðþynnandi lyfjum var ábótavant ef miðað er við klínískar
leiðbeiningar frá evrópsku hjartalæknasamtökunum.2,3 Hins vegar
fengu langflestir sjúklingar á norðursvæði meðferð samkvæmt
klínískum leiðbeiningum þrátt fyrir að tími að segaleysandi með-
ferð hafi lengst. Tæplega fjórðungur sjúklinga sem voru með stað-
R A N N S Ó K N
festa greiningu í héraði og þurftu að gangast undir bráða krans-
æðaþræðingu eða björgunarvíkkun stoppuðu fyrst á Landspítala
í Fossvogi, með tilheyrandi töfum, á leið sinni til hjartaþræðingar-
stofu á Landspítala við Hringbraut.
STEMI á landsbyggðinni og skipulag bráðaþjónustu
Sameiginlegt markmið allra sem koma að meðferð sjúklinga með
STEMI er að sjá til þess að stífluð kransæð sé opnuð og að súrefnis-
ríkt blóð flæði um hjartað að nýju. Að jafnaði líða um ein til tvær
klukkustundir þar til einstaklingar óska eftir aðstoð vegna ein-
kenna frá blóðþurrð í hjarta. Sjúkraflutningamenn í einhverjum af
65 sjúkrabílum utan höfuðborgarsvæðisins eru í flestum tilvikum
fyrstir á staðinn og eiga allir að hafa þjálfun í að taka hjartalínurit
innan 10 mínútna frá komu. Nú er nýlokið vinnu við að tengja
öll Lifepak-tæki við Lifenet-kerfið hjá Physiocontrol, sem mun
auðvelda rafræna sendingu á hjartalínuritum beint á Landspítala.
Þetta mikilvæga skref mun vonandi flýta greiningu og ekki síst
aðstoða sjúkraflutningamenn og lækna á landsbyggðinni þegar
greining er óljós, sem reyndist vera í 13 tilfella (11,6%) í okkar
rannsókn.
Læknir í héraði staðfestir greiningu og er ábyrgur fyrir með-
ferð og flutningi. Allir sjúklingar eiga að fá acetýlsalisýlsýru,
klópídógrel og enoxaparín nema frábendingar séu til staðar. Alla
sjúklinga með STEMI skal flytja með hraði á Landspítala. Hér er
þekking á áætluðum flutningstíma nauðsynleg. Mögulegt er að
opna kransæð mun fyrr ef gefið er segaleysandi lyf í héraði (mynd
5). Ef við áætlum að greining taki 10 mínútur að meðaltali og tími
frá komu að Landspítala að víkkun á kransæð er að meðaltali 50
mínútur, er ljóst að flutningstíminn má ekki vera lengri en 60
mínútur. Staðsetja þarf segaleysandi lyf á heilbrigðisstofnunum
á landsbyggðinni með taktískum hætti svo flestir eigi möguleika
á meðferð í tæka tíð. Sjúkraþyrla gæti mögulega stytt flutnings-
tíma þegar fjarlægð að sjúkrahúsi er 60-150 kílómetrar, sem gæti
haft verulega þýðingu á suðvesturhorni Íslands.6 Tilkynna þarf
sjúkling með STEMI sem fyrst á bráðamóttöku Landspítala þannig
að hægt sé að ræsa út starfsfólk hjartaþræðingarstofu og beina
sjúkrabíl þá strax á Hringbraut þannig að unnt sé að framkvæma
kransæðavíkkun eins fljótt og hægt er.
Rétt meðferð á réttum tíma
Sýnt hefur verið fram á kláran ávinning af blóðflöguhemjandi
meðferð með acetýlsalcílsýru og klópídógreli við bráðu hartadrepi
með ST-hækkunum og gefa skal lyfin eins hratt og hægt er eftir
að greining hefur verið staðfest.3,7-11 Hins vegar er rétt að benda
á að klópídógrel hefur ekki áhrif á samloðun blóðflagna fyrr en
klukkustundum eftir inntöku og lyfhrif geta verið mjög breyti-
leg milli einstaklinga. Á síðustu árum hafa komið fram nýrri og
öflugri P2Y12-hemjarar (ticagrelor, prasugrel) sem byrjað er að
nota samhliða bráðri kransæðavíkkun en ekki hefur verið sýnt
fram á kláran ávinning umfram klópíógrel þegar lyfið er gefið
utan spítala og engar rannsóknir styðja notkun þeirra samhliða
segaleysandi meðferð.10,12,13
Klínískar leiðbeiningar á Íslandi hafa hingað til ekki mælt með
gjöf enoxaparíns ef sjúklingur á þess kost að fara tafarlaust í bráða
Tafla IV. Fjöldi atvika á fyrstu 30 dögum frá innlögn (%).
Innritast á gjörgæsludeild 16 (14,2)
Látnir 8 (7,1)
Endurlífgun 6 (5,4)
Hjartaaðgerð 6 (5,4)
Önnur hjartaþræðing 8 (7,1)
Ósæðarbelgspumpa 3 (2,7)
Gangráðsísetning 1 (0,9)
Bjargráðsísetning 1 (0,9)
Tafla III. Samanburður milli landsvæða á tíma (miðgildi) frá FSH að belgvíkkun
hjá sjúklingum með STEMI í héraði sem gengust undir bráða kransæðavíkkun og
fjöldi sjúklinga þar sem tíminn var undir 120 mínútum.
Tími frá FSH að belgvíkkun
(klukkustundir)
Fjöldi
< 120 minútur (%)
Reykjanes n=10 2:06 (1:23-3:17) 5 (50)
Vesturland n=7 3:04 (1:27-4:07) 2 (28,6)
Suðurland n=17 2:46 (1:37-4:59) 2 (11,8)
Suðursvæði n=34 2:37 (1:23-4:59) 9 (26,4)
Norðursvæði n=9 4:19 (3:00-5:44) 0 (0)